Praca dyplomowa



Pobieranie 0,79 Mb.
Strona6/11
Data24.10.2017
Rozmiar0,79 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

WYNIKI LECZENIA USZKODZEŃ CZĘŚCI SZYJNEJ RDZENIA KRĘGOWEGO

Często uważa się, że uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym rokują zdecydowanie źle i kończą się z reguły śmiercią poszkodowanego, a w najlepszym razie—pozostaniem jego w łóżku lub wózku inwalidzkim do końca życia. Trudno jest często przekonać rodzinę chorego, że pomimo „złamania karku” i uszkodzenia „mlecza” — pacjent nie tylko ma szansę na przeżycie, lecz niekiedy nawet na uzyskanie znacznej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. Nie pomniejsza to oczywiście wagi omawianego problemu, znacznych trudności występujących w trakcie leczenia. Jednakże trzeba mieć świadomość, że wcześnie podjęte, właściwe leczenie umożliwia nierzadko uzyskanie znacznej poprawy neurologicznej, a co za tym idzie — należy zawsze dążyć do wczesnego odbarczenia od ucisku rdzenia kręgowego i zapewnienia stabilizacji uszkodzonej części kręgosłupa. Poprawa neurologiczna nie gwarantuje jeszcze uzyskania lub wyraźnej poprawy funkcji zaburzonych lub zniesionych w następstwie urazu rdzenia kręgowego.

Często pojawienie się ruchów czynnych w kończynach dolnych u tetraplegika nie gwarantuje możliwości uzyskania przez niego zdolności chodzenia ze względu na utrzymujące się porażenie lub głęboki niedowład kończyn górnych, które nie mogą spełniać funkcji podpórczych lub choćby asekuracyjnych w trakcie prób chodzenia. Nierzadko pomimo znacznej nawet poprawy neurologicznej uzyskanie dobrego wyniku funkcjonalnego jest niemożliwe z uwagi na ogólny stan zdrowia, schorzenia towarzyszące, a niekiedy brak zaangażowania chorego w proces rehabilitacji, jego bierność. W uszkodzeniach częściowych rdzenia istnieje duża szansa na przywrócenie wielu osobom, zwłaszcza w wieku młodym i średnim, możliwości sprawnego, samodzielnemu przemieszczania się. Możliwe jest to z. reguły po ciężkiej, mozolnej pracy i przy dużym zaangażowaniu ze strony samego chorego oraz zespołu terapeutycznegoError: Reference source not found.

  1. PÓŹNE NASTĘPSTWA URAZU ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

W późniejszym okresie przedłużającego się leczenia szpitalnego bądź też w okresie chronicznych porażeń lub niedowładów będących następstwem urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego — w organizmie chorego mogą nastąpić dalsze, niekorzystne zmiany, ograniczające jego sprawność ruchową i ogólną. Wyodrębnienie ,,późnych następstw" jest co prawda zabiegiem nieco sztucznym, gdyż mogą nimi być omówione uprzednio powikłania moczowe, skostnienia neurogenne okołostawowe, odleżyny. Jednakże zmiany chorobowe, które tu pragnę krótko omówić, mogą pojawiać się niekiedy we wczesnym okresie, a nawet —jak to niekiedy dzieje się ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa — mogą istnieć już przed wypadkiem, a uraz powoduje ujawnienie się (bądź zaostrzenie) istniejących zaburzeń lub też przyspiesza rozwój mało zaawansowanych zmianError: Reference source not found.



13.1ZESPOŁY BÓLOWE

Zespoły te mogą występować zarówno we wczesnym, jak odległym okresie po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego, niezależnie od poziomu uszkodzenia, aczkolwiek uważa się, że są one częstsze w urazach ogona końskiego, niż wyższych odcinków układu nerwowego. Trudno podać częstotliwość ich występowania, gdyż zdania klinicystów są w tym względzie bardzo zróżnicowane, a szacunkowe dane wahają się w granicach od kilku do kilkudziesięciu procentError: Reference source not found.



13.2.ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA

Zmiany zwyrodnieniowe nie są bezpośrednim następstwem urazu odcinka szyjnego kręgosłupa. Jednakże mają one duże znaczenie zarówno w etiopatogenezie urazów kręgosłupa, jak też mogą stanowić późne następstwo tego urazu. Choroba zwyrodnieniowa jest jednym z najczęściej występujących zespołów chorobowych ostatnich dziesiątków lat. Główną przyczyną tak częstego występowania tego zespołu jest zapewne zmiana trybu życia, zmniejszenie aktywności ruchowej, fizycznej. ułatwienie warunków życia, będące następstwem postępu technicznego. Powstaje wiele stanowisk pracy, wymagających od pracownika jednostajnego powtarzania w ciągu dnia pracy tysięcy takich samych ruchów, czynności, długotrwałego przebywania w jednej. często niekorzystnej dla zdrowia pozycja ciała. Wpływu to na przeciążenie stawów i tkanek kręgosłupa szyjnego, nic przystosowanych do niemal wyłącznie siedzącego trybu życia współczesnego człowieka, długotrwałych, forsownych przeciążeń statycznychError: Reference source not found.



  1. PROBLEMY ŻYCIOWE CHORYCH PO URAZIE ODCINKA SZYJNEGO RDZENIA

Osoby po urazach rdzenia kręgowego stanowią stosunkowo mało liczną grupę wśród olbrzymiej rzeszy osób niepełnosprawnych w naszym kraju. Jednakże jest to grupa osób często ze znacznym stopniem inwalidztwa i stale zwiększająca się. O powiększaniu się tej grupy decyduje wiele czynników, spośród których dwa wydają się najistotniejszeError: Reference source not found:



  • wzrost liczby ciężkich urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia związany z rozwojem motoryzacji, mechanizacji rolnictwa, przemysłu, niedostatecznym przestrzeganiem w zakładach pracy zasad BHP;

  • poprawa skuteczności leczenia, zmniejszenie śmiertelności w grupie całkowitych uszkodzeń rdzenia kręgowego, co wiąże się z utrzymaniem przy życiu większej liczby osób z tetraplegią, zwykle całkowicie niesamodzielnych, wymagających stałej pomocy osoby towarzyszącej, nawet w prostych czynnościach codziennych.

Stopień niesprawności osób po urazach rdzenia zależny jest od stopnia i poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, wieku chorych, funkcjonalnych wyników leczenia, uszkodzeń towarzyszących urazowi kręgosłupa, dodatkowych schorzeń, powikłań wczesnych lub późnych i wielu innych czynników. Nic zawsze jednak stopień niesprawności tych osób jest równoznaczny ze stopniem trudności na jakie natrafiają one w życiu codziennym. Duże znaczenie ma tu stosunek otoczenia i rodziny do osoby niepełnosprawnej, stopień aktywności, zaangażowania w pomocy instytucji do tego powołanych, organizacji społecznych, uświadomienie osoby niesprawnej o przysługujących jej prawach i przywilejach oraz zaangażowanie samego inwalidy w starania o poprawę swojej egzystencji, warunków życia. Pacjent po urazie rdzenia kręgowego zwykle nie jest zorientowany w uprawnieniach osoby niepełnosprawnej, formalnościach, jakich należy dopełnić dla uzyskania prawnego statusu inwalidy, odszkodowania, renty, niezbędnego zaopatrzenia ortotyczno-ortopedycznego, poprawy warunków mieszkaniowych itp. Duże znaczenie w tym względzie mają służby socjalne szpitala, w którym chory przebywa z reguły przez kilka miesięcy po urazie. Odpowiedzialny, zaangażowany pracownik socjalny może w tym okresie wiele uczynić dla chorego. Powinien jednak z jednej strony znać stan kliniczny chorego, prognozy co do stopnia jego niepełnosprawności po zakończeniu leczenia, z drugiej strony — zdobyć możliwie pełne rozeznanie jego sytuacji rodzinnej, zawodowej, mieszkaniowej, bytowej. Dlatego też niezbędna jest ścisła współpraca pracownika socjalnego z zespołem leczącym, jego udział w omawianiu całościowym problemów chorego, a także współdziałanie z rodziną chorego, jego zakładem pracy, jeśli poszkodowany pracował przed wypadkiemError: Reference source not found.

  1. ŚRODKI TECHNICZNE DO OPERACYJNEGO LECZENIA USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA

Leczenie operacyjne uszkodzeń kręgosłupa powinno spełnić trzy podstawowe funkcjeError: Reference source not found:



  1. Zapewnić, przez odbarczenie, optymalne warunki dla przywrócenia funkcji rdzenia i korzeni nerwowych.

  2. Odtworzyć możliwie poprawnie struktury anatomiczne kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem kanału kręgowego.

  3. Przywrócić stabilność w uszkodzonym segmencie ruchowym kręgosłupa.

Mimo wprowadzenia wielu metod operacyjnych, zarówno z dostępu przedniego, jak i tylnego czy tylno-bocznego (rys. 23) trwają, nadal poszukiwania metod spełniających w pełni wszystkie trzy podane kryteria. Jak dotychczas, większość stosowanych sposobów leczenia operacyjnego zawodzi w odniesieniu do kryterium stabilności, bardzo istotnego zarówno w bezpośrednim, jak i odległym okresie pooperacyjnym. W ocenie stopnia niestabilności kręgosłupa w następstwie urazu, w dalszym ciągu przydatna jest analiza patomechanizmu urazuError: Reference source not found.

  1. IMPLANTATY DO OPERACYJNEGO LECZENIA URAZÓW KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM

Śledząc rozwój środków technicznych do operacyjnego leczenia urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym dochodzi się do przekonania, że dla tej części kręgosłupa jest stosunkowo mało opracowanych konstrukcji implantatów. Z doniesień natomiast wynika, że liczba urazów w odcinku szyjnym jest również duża. Z uwagi na wymiary kręgów, bardziej delikatną i zarazem skomplikowaną ich konstrukcję do budowy implantatów należy podejść z większą rozwagą i ostrożnością. Wiadomo, że ich budowa musi być bardziej precyzyjna przy jednoczesnym zapewnieniu wymagane; wytrzymałości. Najbardziej typowymi uszkodzeniami kręgosłupa w odcinku szyjnym są złamania kręgów w różnych, miejscach oraz zwichnięcia. Leczenie tego rodzaju urazów wymaga stabilizacji za pomocą urządzeń technicznych na określony okres terapii. Dotychczas znane są przykłady stosowania, różnych implantatów metalowych lub kostnych-autogennych albo heterogennych. Zastosowanie rozporek kostnych pomiędzy łuską kości potylicznej i łukami dolnych kręgów szyjnych opisują Haftek i współpracownicy. Rozporki kostne przymocowane są pętlami z drutu do trzech kręgów, dzięki czemu uzyskano wystarczające usztywnienie. Stwierdzono jednocześnie, ze nie stosowano w danym przypadku żadnego dodatkowego usztywnienia, z wyjątkiem kołnierza typu Florida. Inny przykład zastopowania kości do budowy mostka usztywniającego z dojścia przedniego opisał Kiwerski. Schemat takiego usztywnienia obrazuje rys. 54. Implantat w dwóch punktach jest przytwierdzony do trzonów za pomocą dwóch wkrętów kostnych. Jest to tzw. metoda VerbiestaError: Reference source not found.



Rys. 54. Sposób usztywnienia kręgów odcinka szyjnego za pomocą wkładki z kości talerza biodrowego.


Operacyjne leczenie szyjnego odcinka kręgosłupa z powodu skutków gruźlicy kości trzonów z wykorzystaniem autogennego implantatu kostnego opisuje Riedel. Informuje on, że wykonał trzpień cylindryczny z kości talerza biodrowego, który wprowadził z dojścia przednio-bocznego miedzy 4 i 7 kręg szyjny. Metalowe implantaty wykonane w Polsce należą głównie do Daaba — znana już płytka zębata, która wielokrotnie jest opisywana w specjalistycznej literaturze medycznej oraz sprężyny Grucy-Weissa. Płytkę Daaba stosuje się do stabilizacji kręgów przy różnego rodzaju urazach. Jest ona jednak zbyt duża w przypadku, gdy zachodzi potrzeba stabilizacji dwóch sąsiednich kręgów, np. przy zwichnięciach. Sprężyny Grucy-Weissa zdają egzamin, przy leczeniu zwichnięć lub przy zerwaniu więzadeł. Natomiast nie mogą być stosowane przy urazach trzonów z uwagi na występującą lordozę, gdzie siły oddziaływania sprężyn sprzyjają pogłębieniu się lordozy. Kempf, Maguet i Weigel do operacyjnego leczenia niestabilności urazowej kręgosłupa zastosowali zmodyfikowane kontraktory typu Harringtona. Ze zdjęcia rentgenowskiego opracowano schematyczny rysunek założenia implantatu. Jest to pojedynczy krótki kontraktor z jednym hakiem zamocowanym na łuku kręgu C4, natomiast drugi hak jest oparty o dolną powierzchnię wyrostka kolczystego kręgu C5 (rys. 55). Jest to dość nietypowy sposób lokalizacji haków. Rozkład sił wywołanych kompresją kręgów jest w takim przypadku złożony. Siły działania nie leżą w jednej płaszczyźnie, a więc nie został zachowany podstawowy warunek dobrej stabilizacji kręgówError: Reference source not found.

Rys. 55. Zastosowanie kontraktora do stabilizacji kręgów szyjnych


W książce Howortha i Patrie poświęconej złamaniom kręgosłupa znajduje się wiele przypadków stabilizacji złamań przy zastosowaniu belek wykonanych z kości i przytwierdzonych, pętlami z drutu do wyrostków kolczystych lub przeciągniętych przez otwór kanału kręgowego i przymocowanych do belek. Autorzy ci podają też przykład leczenia złamań kręgosłupa na wysokości kręgów C5 i C6 z zastosowaniem dwóch stalowych prętów umieszczonych po obu stronach wyrostków kolczystych i wzajemnie związanych pętlami z drutu. Kształt zaimplantowanych prętów jest taki sam jak pręty typu Luque. Pręty te umieszczono na odcinku kręgów C4-Thl. Na tym odcinku każdy z kręgów jest przytwierdzony cieńszym drutem do prętów. Przykład stabilizacji opisaną metodą ilustruje rys. 56Error: Reference source not found.

Rys. 56.Stabilizacja kręgów odcinka szyjnego przy użyciu prętów metalowych


Roy-Camille oraz Saillant w jednej ze swoich publikacji przedstawiają m.in. płytki metalowe do osteosyntezy kręgów C5, C6. Małe płytki przytwierdzone dwoma lub czterema wkrętami kostnymi do trzonów kręgów umożliwiają uzyskanie stabilizacji kręgów. Kształt płytki ilustruje rys. 57Error: Reference source not found.

Rys. 57. Sposób usztywnienia kręgów za pomocą płytki metalowej i wkrętów kostnych



Zupełnie oryginalne rozwiązanie konstrukcyjne implantatów do operacyjnego leczenia złamań kręgu atlasowego oraz obrotnika kręgu C2 opracowali Streli-Ulrich.

Rys. 58. Przykład usztywnienia kręgów C1-C2 za pomocą metalowej obejmy


Rysunek 58 przedstawia przestrzenie ukształtowaną blaszkę, którą małymi wkrętami przytwierdza się do łuku kręgu atlasowego oraz do wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. Przy urazach szyjnego odcinka kręgosłupa, głównie urazach po wypadkach samochodowych, dochodzi do złamań zęba kręgu obrotowego. Wymienieni uprzednio Streli i UIrich opracowali tzw. obrotnikowy gwóźdź Steliego służący do stabilizacji zęba obrotnika. Implantat ten jest pokazany na rys. 59. Zabieg operacyjny polega na nałożeniu złamanego zęba na grot—gwóźdź, wyfrezowaniu wgłębienia w kręgu C2 na dolną cześć gwoździa oraz przymocowanie go za pomocą dwóch wkrętów do przedniej części trzonu kręguError: Reference source not found.

Rys. 59. Metalowy grot do zespalania zęba obrotnika konstrukcji Streli-Ulrich


Kilka lat temu firma Aesculap, produkująca sprzęt chirurgiczny, zaprezentowała zestaw implantatów do operacyjnego leczenia urazów szyjnego odcinka kręgosłupa. Są to opracowania konstrukcyjne Caspara. System stabilizacji według Caspara jest przede wszystkim stosowany w leczeniu urazów kręgosłupa szyjnego. Płytka trapezowa jest mocowana w przedniej części trzonów. Korzysta się tu więc z techniki operacyjnej z dostępem przednim, z zastosowaniem przeszczepów kostnych. W okresie leczenia najczęściej unieruchomione są trzy kręgi. Implantaty w kształcie płytek Caspara są przeznaczone do osteosyntezy trzonów kręgów. Rysunek 60 obrazuje sposób mocowania płytek. Program produkcyjny przewiduje rózne długości płytek, od 28 do 72 mm, obejmujący od dwóch do czterech kręgów. Płytki przykręcane są wkrętami o średnicy 3,5 mm i długościach od 10 do 28 mmError: Reference source not found.

Rys. 60. Ramka projektu Caspara oraz sposób jej mocowania


Własne opracowania autora do operacyjnego leczenia urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym są jeszcze dość skromne. Na rysunku 61 pokazano stabilizator kręgów szyjnych. Jest on wykonany z dwóch blaszek zapadkowych, umożliwiających jednokierunkowy ruch wywołujący kompresję kręgów.

Stabilizatory zakłada się parami po obu stronach wyrostków (rys. 62). Płytki mają zakończenia w kształcie haków przystosowanych do kształtów anatomicznych oraz wymiarów łuków kręgowych. Długości stabilizatorów umożliwiają usztywnienie dwóch, trzech oraz czterech kręgów szyjnych. Po dokonaniu kompresji kręgów stabilizatory zabezpiecza się przed ruchem powrotnym przez zgniot ramion prowadzących. Stabilizatory są głównie przeznaczone do leczenia zwichnięć kręgów oraz w przypadkach zerwania więzadeł międzykolcowych i nadkolcowychError: Reference source not found.


Rys. 61. Stabilizator kręgów szyjnych


Rys. 62.Przykład zakładania stabilizatorów szyjnych


Do osteosyntezy trzonów kręgowych odcinka szyjnego opracowano specjalnego kształtu płytki stabilizujące. Pokazano je na rys. 63. Przytwierdza, się je do trzonów kręgów za pomocą wkrętów kostnych. Płytki są wstępnie wygięte i dopasowane do krzywizny trzonów. Dodatkowe uzupełniające dopasowanie do kręgów jest wykonywane przez lekarza bezpośrednio na sali operacyjnej. Dlatego też konstrukcja płytki jest przystosowana do takiego zabiegu. Płytki są wykonywane w kilku. wersjach wymiarowychError: Reference source not found.

Rys. 63. Ramka do stabilizacji trzonów kręgów odcinka szyjnego.





1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna