Praca dyplomowa



Pobieranie 0,79 Mb.
Strona5/11
Data24.10.2017
Rozmiar0,79 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

9.3.ZASADY POSTĘPOWANIA Z PRZEWLEKLE CHORYM PO URAZIE RDZENIA W ODCINKU SZYJNYM

Wielu chorych po urazie rdzenia po zakończeniu leczenia szpitalnego pozostaje w gronie osób niepełnosprawnych z różnym stopniem upośledzenia sprawności życiowych, a nawet samoobsługowych. Z każdym takim chorym oraz jego rodzina. opiekunami powinno się przeprowadzić rozmowę, w której należy poinformować o konieczności przestrzegania higieny, obowiązkach pielęgnacyjnych, grożących choremu niebezpieczeństwach, powikłaniach, możliwości zapobiegania im. Wskazane jest także poinstruowanie rodziny w zakresie wykonywania prostych ćwiczeń i zabiegów pielęgnacyjnych pozwalających na unikniecie poważnych powikłań. Nie ma dotychczas wytworzonych mechanizmów opieki medycznej i pielęgnacyjnej nad przewlekle chorymi. Ciężar odpowiedzialności za utrzymanie osoby niepełnosprawnej w czystości, dobrej kondycji psychicznej i fizycznej spada w głównej mierze na samego pacjenta oraz jego rodzinę. I do tego należałoby ich przygotować, co dzieje się niestety rzadko. Skutkiem tego jest występowanie u znacznej części niepełnosprawnych powikłań wynikających z nieprzestrzegania najprostszych zasad higieny i pielęgnacyjnych, duża liczba osób oczekujących na przyjęcie do szpitali w celu leczenia powikłań oraz duża śmiertelność z ich powodu w okresie poszpitalnym. Zaliczyć tu należy: odleżyny, zaburzenia funkcji układu moczowego, epizody autonomicznej dysrefleksji, przykurczę, złamania kończyn, hipotonię ortostatyczna, obrzęki kończyn dolnych, zaburzenia wypróżnianiaError: Reference source not found.




  1. USPRAWNIANIE CHORYCH PO URAZACH KRĘGOSŁUPA Z USZKODZENIEM RDZENIA KRĘGOWEGO

W leczeniu chorych po złamaniu kręgosłupa z porażeniami wczesne rozpoczęcie usprawniania odgrywa zasadnicza role. Ośrodki zajmujące się leczeniem tych chorych dążą do takiego postępowania, które umożliwiłoby wczesną rehabilitację. Operacyjna stabilizacja kręgosłupa pozwala na rozpoczęcie rehabilitacji już w pierwszych dniach po operacjiError: Reference source not found.



10.1.Postępowanie usprawniające w przypadkach świeżych złamań kręgosłupa z porażeniami.

Łóżko i sposób ułożenia chorego. Po zabiegu operacyjnym układa się chorego na łóżku ortopedycznym. Najważniejszą rolę odgrywa tu równy i gładki niepodatny materac. Materace wodne lub powietrzne są dobre dla chorych, ale nie są dla nich konieczne. Pod stawami kolanowymi w celu uniknięcia nadmiernego przeprostu i pod ścięgnami piętowymi (Achillesa) umieszcza się maić wałeczki z gazy. Stopy opiera się pod kątem prostym na desce.


10.2.Zapobieganie powstawaniu odleżyn.

Porażenia występujące w przebiegu złamania kręgosłupa połączone są z zaburzeniami czucia i trofiki. W związku z tym bardzo łatwo może dojść do odleżyn. Częsta zmiana pozycji chorego, w pierwszych dniach co 2 h, jest główną zasadą pielęgnowania chorych po złamaniu kręgosłupa z porażeniami. Poza tym powinno się codziennie nacierać cale ciało chorego spirytusem kamforowym, czysta oliwą lub talkiem. Zmiany pozycji chorego i nacieranie go są konieczne już od pierwszego dnia po zabiegu operacyjnym, wystarczy bowiem kilkugodzinne zaniedbanie, aby powstały trudno gojące się odleżyny. Po wyprowadzeniu chorego z ogólnego ciężkiego stanu można zastosować w 2 tyg, delikatny masaż suchy.



  1. LECZENIE OPERACYJNE




11.1.Uszkodzenia górnych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa


W leczeniu operacyjnym odcinka szyjnego kręgosłupa stosuje się dwa dostępy: tylny oraz przedniError: Reference source not found.

11.1.1.Tylny dostęp operacyjny


Jest to najczęściej używany dostęp operacyjny do stabilizacji złamań zęba kręgu obrotowego. Często stosowany również, w leczeniu uszkodzeń niższej części odcinka szyjnego kręgosłupa, zwłaszcza przebiegających ze złamaniem i przemieszczeniem dokanałowym elementów łuku kręgu. Stabilizacji segmentu C1 — C2 z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny płytkowy przeszczep kostny przymocowany do łuków drutem. Pod łukiem C1 przeprawadza się pętlę drutu, zwykle korzystając z igły Deschampsa, wolne końce drutu pozostawiając poniżej. Zarówno przy odłuszczaniu błony, jak i przeprowadzaniu pod łukiem drutu, należy unikać manewrów przy bocznej części łuku, aby nie uszkodzić leżącej tam tętnicy kręgowej(rys. 22)Error: Reference source not found.

Rys. 22. Stabilizacja tylna złamania zęba kręgu obrotowego: schemat operacji stabilizujacych

11.1.2.Przedni dostęp operacyjny


Przedni dostęp operacyjny stosowany jest również w kilku modyfikacjach: z dostępu podżuchwowego, pozagardłowego, dostępu przezgardłowego, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub. W przypadkach szczególnie niestabilnych złamań stosujemy — podobnie jak to czyni ostatnio Böhler — stabilizację dwoma śrubami. Poprzedzamy to oczywiście wprowadzeniem nieco mimośrodkowo dwu drutów Kirschnera — pod kontrolą monitora rentgenowskiego. Po radiologicznym potwierdzeniu prawidłowego usytuowania śruby zaszywamy ranę warstwowo, szyjąc mięsień szeroki szyi, tkankę podskórną i skórę. Po zabiegu zdejmujemy klamrę wyciągową, zakładamy choremu uprzednio dopasowany kołnierz ortopedyczny Campa lub Florida. Unieruchomienie chorego w łóżku trwa kilka dni chodzenie w kołnierzu ortopedycznym — około 3 miesięcy. Metoda ta w wybranych przypadkach zapewnia dobra stabilizację złamanego zęba kręgu obrotowego. Jest szczególnie przydatna w przypadkach złamań łuku tylnego atlasu. gdyż pozwala na rezygnację z usztywnienia tylnego — wraz z łuską kości potylicznej, co w następstwie daje znaczne upośledzenie ruchów głowy (rotacyjnych), a tym samym sprawności ruchowej pacjenta. Od dawna chociaż stosunkowo rzadko wykorzystywany jest dostęp przedni przezgardłowy który został wprowadzony do praktyki chirurgicznej przez, otolaryngologów jeszcze w lalach dwudziestych — do usuwania ropnia pozagardłowego, zwykle w przebiegu gruźlicy. Metodę tę spopularyzowali ortopedzi Hodgson i Stock, a wkrótce po nich do chirurgicznego leczenia urazów i schorzeń górnego odcinka kręgosłupa szyjnego wykorzystali ją inni. Dostęp ten okazał się szczególnie użyteczny w przypadkach zmian chorobowych (zapalnych, nowotworowych), wymagających usunięcia przednich elementów kręgów C1 – C2 wraz z ogniskiem chorobowymError: Reference source not found.

11.2.Uszkodzenia środkowej i dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa


Podobnie jak w omówionych uszkodzeniach górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, w leczeniu niżej zlokalizowanych urazów stosuje się także dwa dostępy operacyjne; tylny i przedniError: Reference source not found.

11.2.1.Tylny dostęp operacyjny


Stanowił przez wiele lat najczęstsze dojście operacyjne do odcinka szyjnego kręgosłupa zarówno przy jego urazowych uszkodzeniach, jak też zmianach chorobowych tej okolicy. Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej techniki odbarczania rdzenia i korzeni nerwowych z dostępu przedniego, przednio-bocznego, wskazania do operacji z dostępu tylnego stawiane są nieco rzadziej. Jest on jednakże w wielu ośrodkach nadal szeroko stosowany, a w niektórych przypadkach używany jest również w ośrodkach preferujących przedni dostęp operacyjny. Z dostępu tylnego można usunąć złamane i przemieszczone tylne elementy kręgu, dokonać nastawienia przemieszczenia kręgów oraz ich stabilizacji. Zabieg wykonuje się zwykle w ułożeniu chorego na brzuchu. Rzadziej stosuje się do tego celu ułożenie na boku lub operacje w pozycji siedzącej chorego z podpórką pod głową. Znieczulenie ogólne dotchawicze. Cięcie skórne obejmuje co najmniej dwa kręgi sąsiadujące z uszkodzonym. U osób otyłych lub z mocno rozwiniętymi mięśniami karku ciecie powinno być dłuższe, prowadzone wzdłuż wszystkich wyrostków kolczystych kręgów szyjnych w linii środkowej. Odłuszcza się mięśnie przykręgosłupowe na poziomie urazu i dwu sąsiednich łuków poza linię wyrostków stawowych, co umożliwia ich kontrolę, a w razie potrzeby — nastawienie. Złamane elementy łuków i wyrostków usuwa się. Jeśli łuk jest złamany — kontroluje się kanał kręgowy, usuwa krwiak nadoponowy. W razie utrzymującego się przemieszczenia kręgów pomiędzy wyrostki stawowe podkłada się wąskie podważki lub raspator i w czasie ciągu osiowego za czaszkę dokonuje się repozycji wyrostków, a tym samym przemieszczonego trzonu kręgu. W przypadkach zastarzałych nastawienie może napotykać trudności, depozycie udaje się wówczas niekiedy osiągnąć ścinając częściowo wyrostki stawowe niższego kręgu.

Po nastawieniu kręgosłup stabilizuje się zwykle za pomocą pętli drutu nałożonej na wyrostki kolczyste zreponowanych kręgów. Często stosowany jest do jego celu sposób Ramadier-Bombarta, w którym przeprowadza się pętle drutu pod łukiem zwichniętego kręgu i zahacza ją na wyrostku kolczystym kręgu leżącego poniżejError: Reference source not found.



11.2.2.Przedni (boczno-przedni) dostęp operacyjny


Opracowanie przedniego dostępu operacyjnego do kręgosłupa szyjnego zawdzięczamy chirurgom amerykańskim. We wczesnych lalach pięćdziesiątych Bailey i Badgley, Cloward, Smith i Robinson opisali własne sposoby operacyjne, uwzględniające przedni dostęp do kręgosłupa. Duża liczba powikłań obserwowana przy usuwaniu dysków szyjnych — była bodźcem do poszukiwania bardziej bezpiecznej metody operacyjnej. Wynikiem tych poszukiwań było właśnie opracowanie przedniego dostępu operacyjnego, który szybko znalazł szerokie zastosowanie nie tylko u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi. dyskopatycznymi kręgosłupa, lecz również w przypadkach jego urazowego uszkodzenia. W Polsce zabiegi te pierwszy zaczął stosować w 1967 r. ośrodek konstanciński. Uszkodzenia całkowite stanowiły szczególnie duży odsetek operowanych z użyciem przeszczepu płytkowego (49% w porównaniu do 26% w grupie operacji metoda Clowarda). Przeszczepy płytkowe stosowano często w ciężkich uszkodzeniach kręgosłupa, przebiegających ze zmiażdżeniem trzonu kręgowego i z reguły głębokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Przeszczepy kołkowe (metoda Clowarda) stosowano często w urazach z mechanizmu ekstensyjnego, przebiegających z fleksyjnym zwichnięciem kręgów, bądź też w przypadkach pourazowego przemieszczenia Fragmentów krążka międzykręgowego. Przypadki takie nierzadko przebiegały bez istotnych zaburzeń neurologicznych, bądź z nieznacznymi ubytkami neurologicznymi. Złamania zęba kręgu obrotowego stabilizowane śruba dociskową przebiegały również bez zaburzeń lub ze stosunkowo nieznacznymi ubytkami neurologicznymi. Zabieg chirurgiczny wykonuje się w ułożeniu chorego na plecach, w znieczuleniu ogólnym. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego — pod barki operowanego układa się wałek, a głowę odchyla się nieznacznie do tyłu, w pozostałych przypadkach głowa pozostaje w pozycji pośredniej z lekkim skręceniem w stronę przeciwna do operowanej. Głowa na czas zabiegu powinna być ustabilizowana; najczęściej używa się do tego celu przylepca, którym ustala się głowę do podgłówka stołu operacyjnegoError: Reference source not found.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna