Praca dyplomowa



Pobieranie 0,79 Mb.
Strona4/11
Data24.10.2017
Rozmiar0,79 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

EPIDEMIOLOGIA URAZÓW ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

Urazy kręgosłupa nie należą do grupy najczęstszych uszkodzeń pourazowych. Problemy lecznicze nie wynikają z masowego charakteru tego uszkodzenia, czy też trudności związanych z leczeniem złamanego kręgosłupa. Wynikają one w głównej mierze z uszkodzenia rdzenia kręgowego i związanych z tym powikłań i następstw urazu. Liczbę uszkodzeń rdzenia kręgowego szacuje się rocznie na 25 — 35 osób na 1 milion populacji, z czego połowa przypada na uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym. Uszkodzeniom tego typu 5—6-krotnie częściej ulegają mężczyźni, niż kobiety. W Polsce liczba urazów odcinka szyjnego kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego określa się szacunkowo na 300 rocznieError: Reference source not found.



Ogólnie za najczęstszą przyczynę urazów kręgosłupa przyjmuje się wypadki drogowe. Stanowią one 33-75% przyczyn urazów kręgosłupa. Kolejne miejsce zajmują zwykle upadki z wysokości (12—44%), a następnie - urazy sportowe (3,5—18%). W grupie wypadków drogowych przeważają wypadki samochodowe (13%). Zarówno przy uderzeniu samochodu w przeszkodę, kiedy głowa oraz tułów ulegają gwałtownemu przygięciu, jak i podczas uderzenia przez inny pojazd z tyłu — gdy głowa ulega nadmiernemu odchyleniu do tyłu (rys.12) — może dojść do poważnego uszkodzenia kręgosłupa. Jednakże stabilizując tułów - przy uderzeniu samochodu w przeszkodę - zwiększają dynamikę przemieszczenia głowy względem tułowia, zwiększając tym samym niebezpieczeństwo przemieszczeń w obrębie kręgosłupa. Pewne znaczenie dla zabezpieczenia głowy przed nadmiernym przemieszczeniem do tyłu mają zagłówki, pod warunkiem umieszczenia ich na odpowiedniej wysokości (potylicy) ponad oparciem siedzenia. Wypadki motocyklowe nie stanowią dużej grupy wśród przyczyn urazu odcinka szyjnego kręgosłupa (4%). Notuje się jednak wyraźny wzrost liczby urazów od czasu wprowadzenia obowiązku jazdy w kasku na motocyklu. Kask rzeczywiście zabezpiecza skutecznie głowę przed ciężkimi urazami. Po wprowadzeniu tego przepisu znacznie zmniejszyła się liczba śmiertelnych wypadków motocyklowych oraz ciężkich urazów czaszki i mózgu. Jednakże siła urazu poprzez kask przenoszona jest na odcinek szyjny kręgosłupa, nierzadko doprowadzając do jego uszkodzeniaError: Reference source not found.

Rys.12. Schemat urazu odcinka szyjnego kręgosłupa w wypadku samochodowym.


    1. DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA




6.1.Wstępne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa

Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma istotne znaczenie, gdyż w dużej mierze warunkuje prawidłowe dalsze postępowanie lecznicze. Lekarz udzielający pierwszej pomocy poszkodowanemu powinien już na miejscu wypadku starać się wyjaśnić mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia zewnętrzne, jak i określenie przez poszkodowanego przebiegu urazu (jeśli nie stracił w tym momencie przytomności). Obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków brwiowych, nosa - sugerować mogą wyprostny charakter urazu, natomiast uszkodzenie powłok czaszki w okolicy potylicznej świadczy o zgięciowym mechanizmie uszkodzenia kręgosłupa. W wypadkach samochodowych — uderzenie pojazdu z tyłu z gwałtownym odchyleniem głowy do tyłu usposabia do uszkodzenia wyprostnego, uderzenie pojazdu w przeszkodę znajdującą się przed samochodem powoduje zwykle dynamiczny ruch głowy względem tułowia do przodu (zwłaszcza przy zapiętym pasie bezpieczeństwa) i sprzyja zwichnięciu kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego. Uzyskanie takich informacji ułatwia właściwe przygotowanie chorego do transportu, bezpieczne przeniesienie na nosze, unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupaError: Reference source not found.

Do ustabilizowania kręgosłupa szyjnego używa się najczęściej prowizorycznego kołnierza Schantza — z waty i bandaży. Należy w tym miejscu przestrzec przed manipulacjami głową przy zakładaniu tego typu unieruchomienia. W trakcie zakładania kołnierza należy głowę ustabilizować (rękami osoby pomagającej) z zastosowaniem delikatnego wyciągu. Należy też unikać stosowania do tego celu bandaża elastycznego, a jeśli dysponujemy tylko takim bandażem, to nie należy ścisło nakładać kolejnych zwojów. Pewniejszym i nie wymagającym manipulacji głową sposobem stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa i głowy jest przyłożenie wałeczków z waty, ligniny lub części garderoby (szalik, sweter itp.) po obu bokach głowy i ustabilizowanie jej do podłoża (noszy) taśmami przylepca. Pacjent po urazie kręgosłupa powinien być transportowany ze szczególną ostrożnością. Ułożony w pozycji pośredniej na miejscu wypadku powinien pozostać na tych samych noszach do chwili radiologicznego potwierdzenia lub ustalenia charakteru uszkodzenia kręgosłupa, po czym dopiero ostrożnie może być przetransportowany na łóżko szpitalneError: Reference source not found.

6.2.Rozpoznanie radiologiczne uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa

Urazy kręgosłupa dzieli się zazwyczaj na stabilne i niestabilne. O niestabilnym charakterze uszkodzenia świadczyć ma rozerwanie tylnych elementów stabilizujących kręgosłup: więzadła karkowego (międzykolcowe, nadkolcowe), torebek stawów międzykręgowych. Nie są to oczywiście jedyne elementy zwierające sąsiednie segmenty kręgosłupa, za liczą się do nich również więzadła podłużne przednie i tylne, więzadła żółte, krążki międzykręgowe, system krótkich i długich mięśni szyi. Jednakże rozerwanie więzadła karkowego uważane jest za element decydujący o zaburzeniu stabilności kręgosłupa. Do uszkodzeń tego typu dochodzi przy zgięciowym (fleksyjnym) mechianizmie urazu. Urazy z mechanizmu zgnieceniowego (kompresyjnego) i wyprostnego (ekstensyjnego) uznawane są - w świetle tych kryteriów — za uszkodzenia nie naruszające w sposób istotny stabilności kręgosłupa. Podstawą oceny radiologicznej są zawsze co najmniej dwa zdjęcia kręgosłupa: w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Niekiedy jednak niezbędne jest wykonanie zdjęć w specjalnej pozycji, np, z opuszczeniem barku od strony kasety, a uniesieniem do góry przeciwnej kończyny, bądź wykonanie zdjęć warstwowych. Analizując zdjęcia chorego po urazie odcinka szyjnego kręgosłupa należy zwrócić baczną uwagę na ukształtowanie górnego odcinka kręgosłupa.

Złamanie zęba kręgu obrotowego bez. przemieszczenia, stabilne wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego (Jeffersona), a niekiedy również złamanie „wisielcze" - w przypadku pobieżnej analizy wykonanych radiogramów mogą być przeoczone. W przypadkach wątpliwych pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane przez otwarte usta - na podstawę zęba kręgu obrotowego (przy podejrzeniu jego złamania), zdjęcia celowane na okolicę C1 – C2, skośne zdjęcia górnego odcinka kręgosłupaError: Reference source not found.

Złamanie zęba kręgu obrotowego może mieć różną lokalizację. Powszechnie stosowana jest klasyfikacja złamań Andersona i D’Alonzo, uwzględniająca trzy typy uszkodzenia (rys. 13):

I — gdy złamaniu ulega górna część zęba. a szczelina złamania biegnie skośnie od szczytu zęba ku bokowi;

II — złamanie zęba u podstawy, tuż powyżej miejsca jego połączenia z trzonem kręgu obrotowego;

III — gdy złamanie dotyczy górnej części trzonu kręgu obrotowego, często z przebiegiem linii złamania obejmującym powierzchnie stawowe górne.

Typ I rzadko jest rozpoznawany, a ze względu na stabilny charakter nie nastręcza problemów leczniczych. Typ II występuje najczęściej, cechuje się znaczną niestabilnością, wymagającą zwykle leczenia operacyjnego. Typ III jest rzadszą postacią złamania, a z uwagi na dużą powierzchnię przełomu cechuje się dość dużą stabilnością; nierzadko przebiega bez przemieszczenia odłamów i często kwalifikowany jest do leczenia zachowawczegoError: Reference source not found.



Rys. 13. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego.

6.3.Przyczyna a mechanizm urazu odcinka szyjnego kręgosłupa

Wspomniany powyżej podział uszkodzeń kręgosłupa na stabilne i niestabilne chociaż ma uzasadnienie i pewne znaczenie kliniczne jest bardzo powierzchownym nieprecyzyjnym rozróżnieniem omawianych urazów Podział na uszkodzenia zgięciowe, wyprostne (przeprostne) i zgnieceniowe (rys. 14) stanowi nieco dokładniejsze rozgraniczenie urazów kręgosłupa, ale wymienione grupy uszkodzeń również są niejednolite. Podejmowane są próby usystematyzowania uszkodzeń kręgosłupa wzorowane na podziale Loba, uwzględniające część uszkodzonego odcinka kręgosłupa (krążek międzykręgowy, elementy więzadłowe, trzon, łuk, wyrostki). W ten sposób można jednak uzyskać dziesiątki typów urazów, uwzględniając rożne kombinacje uszkodzeń poszczególnych części kręgu. stawów, elementów wiązadłowych, krążka międzykręgowegoError: Reference source not found.




Rys. 14. Typy uszkodzeń odcinka szyjnego kręgosłupa.

6.4.Mechanizm zgięciowy urazu

Uszkodzenie kręgosłupa następuje w wyniku nadmiernego—przekraczającego granice fizjologiczne — zgięcia kręgosłupa ku przodowi. Zwykle jest wynikiem zadziałania czynnika urazowego na tylną, ciemieniowo-potyliczną lub potyliczna cześć czaszki. Ale może też być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne przygięcie głowy do przodu co jest szczególnie niebezpieczne przy ustabilizowanym tułowiu, jak w wypadkach samochodowych, gdy kierowca lub pasażer ma ograniczony ruch tułowia do przodu pasem bezpieczeństwa. W urazach tego typu dochodzi do rozerwania więzadła karkowego, rozerwania lub rozciągnięcia torebek stawów międzykręgowych ze zwichnięciem lub podwichnięciem tych stawów, uszkodzenia więzadła podłużnego tylnego, często - krążka międzykręgowego. Następstwem urazu z mechanizmu zgięciowego jest z reguły zagięcie osi kanału kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgów lub złamanie przedniej części trzonu ze znacznym jego sklinowaceniem. Złamanie częściej obserwuje się u osób młodych z wydolnym, elastycznym układem więzadłowym, który wytrzymując siłę urazu nie ulega całkowitemu zniszczeniu i nie dopuszcza do przemieszczenia kręgów. U osób starszych częściej dochodzi do zwichnięcia stawów międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgów, gdyż łatwo ulegają rozerwaniu nieelastyczne, często zmienione chorobowo w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. tylne elementy więzadłowe. Szczególny rodzaj uszkodzenia kręgosłupa szyjnego wynikającego z urazu pośredniego stanowią tzw. złamania ,,kopacza gliny", które przejawiają się złamaniem jednego lub dwu wyrostków kolczystych, zwykle dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Są one wyrazem zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczepy mięśni. Więzadeł, następującego zwykle przy ciężkiej pracy fizycznej, jaką jest np. kopanie gliny. Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa są najczęściej następstwem zadziałania mechanizmu zgięciowegoError: Reference source not found.



6.5.Wyprostny mechanizm urazu

Uszkodzenia wyprostne powstają, gdy siła urazu działa od przodu kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu powodującego rozerwanie więzadła podłużnego przedniego, uszkodzenia krążka międzykręgowego. Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego, np. w następstwie uderzenia rowerzysty lub motocyklisty o przeszkodę okolicą czołową. Może być też wynikiem urazu pośredniego przy gwałtownym odchyleniu głowy do tyłu, np. w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tylu. Szczególna grupę uszkodzeń wyprostnych stanowią razy górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa: złamanie zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze niż złamanie zgięciowe, oraz złamanie ,,wisielcze". Uraz ten charakteryzuje się symetrycznym złamaniem nasad łuku kręgu obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu tego kręgu względem niżej leżącego.

Uraz tego typu rzadko powoduje jednak znaczniejsze uszkodzenie rdzenia kręgowego, co w głównej mierze zawdzięczamy odłamaniu łuku, a tym samym — samoistnemu odbarczeniu rdzenia. Wyprostne urazy kręgosłupa uznawane są za uszkodzenia stabilne, gdyż układ tylnych więzadeł stabilizujących jest zachowany. Podkreślić jednak należy, że jest to stabilność w warunkach pośredniego lub lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa. Ponowny przeprost może doprowadzić do wtórnego wyprostnego przemieszczenia kręgów i pogłębienia stopnia zaburzeń neurologicznychError: Reference source not found.

6.6.Kompresyjny (zgnieceniowy) mechanizm urazu

Złamania kompresyjne kręgosłupa powszechnie uznawane są za najlepiej rokujące ze względu na małe niebezpieczeństwo pierwotnego, bądź wtórnego (np. w czasie transportu do szpitala) uszkodzenia rdzenia, co związane jest ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. Siła urazu, przyłożona zwykle w okolicy ciemieniowej czaszki, działająca w osi kręgosłupa doprowadza do zgniecenia trzonu kręgowego, nie powodując uszkodzenia elementów więzadłowych, stabilizujących kręgosłup. Z uwagi na większą wytrzymałość mechaniczną tkanki kostnej zbitej, z której zbudowane są tylne elementy kręgu, dochodzi zwykle do znaczniejszego zniszczenia przedniej części trzonu, jego sklinowacenia. Nie doprowadza to jednak do istotnego zaburzenia osi kanału kręgowego, ani do przemieszczeń kręgów, nie powoduje znaczniejszego ucisku rdzenia kręgowegoError: Reference source not found.



Rys. 15. Schemat obu odmian złamania kompresyjnego: zgnieceniowe oraz. zmiażdżeniowe.
Z naszych obserwacji wyniku jednakże, że grupa uszkodzeń kompresyjnych jest niejednolita. Obejmuje ona oprócz typowych złamań zgnieceniowych, istotnie dobrze rokujących, złamania wywołane większymi siłami urazowymi, określane jako zmiażdżeniowe lub wybuchowe. Znaczna siła urazu doprowadza do zmiażdżenia, rozkawałkowania trzonu kręgowego, a nierzadko również — złamania tylnych elementów kręgu. Odłamy trzonu mogą ulec przemieszczeniu do kanału kręgowego, uciskając lub raniąc rdzeń kręgowy. Stabilny charakter takiego złamania może budzić poważne wątpliwości. Zachowana jest, co prawda, ciągłość elementów więzadłowych stabilizujących kręgosłup, ale czy mogą one należycie spełniać swe zadanie, gdy łączą zmiażdżone części kręgu? Podobne są obserwacje McAfee, który zalicza złamanie wybuchowe do niestabilnych uszkodzeń kręgosłupaError: Reference source not found.

Biorąc powyższe zastrzeżenia pod uwagę, wyróżniamy wśród uszkodzeń kompresyjnych kręgosłupa złamania zgnieceniowe oraz zmiażdżeniowe, różniące się nie tylko obrazem radiologicznym, lecz także -i to w głównej mierze - stopniem uszkodzenia układu nerwowego(rys. 15)Error: Reference source not found.

Rzadko występującą, ale szczególną postacią złamań kompresyjnych jest złamanie Jeffersona. Siła urazu działająca na szczyt czaszki przenosi się przez nią za pośrednictwem kłykci potylicznych na powierzchnie masywów bocznych kręgu szczytowego, doprowadzając do złamania tego kręgu w najsłabszych jego miejscach: łuku tylnego —w miejscu jego zakończenia (bruzda tętnicy kręgowej) oraz łuku przedniego—bocznie od guzka przedniego.
Dochodzi w ten sposób do podwójnego złamania łuku przedniego i tylnego i oddzielenia masywów bocznych kręgu szczytowegoError: Reference source not found.


  1. PORAŻENIA l NIEDOWŁADY W PRZEBIEGU CHORÓB KRĘGOSŁUPA l RDZENIA KRĘGOWEGO

Według M. Weissa roczny przyrost liczby osób z uszkodzeniami rdzenia w Polsce sięga ponad 30 na milion mieszkańców. Według danych amerykańskich i australijskich od 40 do 50% uszkodzeń rdzenia prowadzi do tetraplegii lub paraplegii. Przyjęto, że 80-90% uszkodzeń rdzenia ma tło urazowe. Pozostałe 10-20% stanowi następstwo nowotworowych guzów rdzenia i kręgosłupa, poprzecznego zapalenia rdzenia, ropni nadtwardówkowych itp. Opanowanie wstrząsu rdzeniowego i ratowanie życia chorego jest podstawowym i pierwszym elementem walki z zaburzeniami metabolicznymi, odleżynami, zakażeniami układu moczowego, spastycznością, bólem, walki o możliwie jak największe usprawnienie mające dać choremu samodzielność i przywrócić mu życie osobiste i zawodowe. Dlatego chory z uszkodzeniami rdzenia kręgowego wymaga zespołowego, kompleksowego leczenia, w którym ortopeda dysponujący możliwościami leczenia operacyjnego zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie utrwalonych zaburzeń neuropatologicznych stanowi jedynie ogniwo w programie rehabilitacji. Złamania kręgosłupa, w następstwie których dochodzi do uszkodzeń rdzenia, dotyczą przede wszystkim charakteryzujących się dużą ruchomością fizjologiczną części szyjnej i lędźwiowej kręgosłupa. Szczególnie predysponowane są kręgi Th12-L1. Znacznie rzadziej złamaniom izolowanym ulega kręgosłup w części piersiowej, zwłaszcza w górnych segmentachError: Reference source not found.



7.1.Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego

Uraz kręgosłupa może być przyczyna różnego stopnia uszkodzeń rdzenia kręgowego. W zależności od stopnia obrażeń rdzenia rozróżniamyError: Reference source not found:



l. Wstrząśnienie rdzenia kręgowego jest odczynem rdzenia na uraz o względnie niedużej sile. Pod pojęciem wstrząśnienia rozumiemy stan częściowej lub całkowitej, ale zawsze odwracalnej utraty czynności rdzenia na okres kilkunastu godzin do kilku dni. Drożność kanału kręgowego jest zachowana, płyn mózgowo-rdzeniowy—prawidłowy. Klinicznie wstrząśnienie manifestuje się zniesieniem odruchów, wiotkim porażeniem mięśni i zniesieniem czucia poniżej poziomu uszkodzenia.

2. Stłuczenie rdzenia jest następstwem średnio ciężkiego urazu, który doprowadził do uszkodzeń strukturalnych rdzenia z równoczesnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Dochodzi do rozszerzającej się martwicy krwotocznej rdzenia. Obrzęk rdzenia nasila się przez okres do 2 tyg. Zejściem martwicy jest tworzenie się jam w środkowej części rdzenia, powstają torbiele o ścianach zbudowanych z tkanki glejowej. Stan ten określamy jako syringomyelia posifraumaiica. Objawy braku czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia są niecałkowite — na pewnych obszarach zachowana jest czynność ruchowa i czucie. Może wystąpić zespół Browria-Sequarda, częste są zaburzenia zwieraczy. Wiotkie porażenie mięśni przechodzi w ciągu 10 do 14 dni w porażenie spastyczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy uzyskiwany z nakłucia lędźwiowego jest podbarwiony krwią, próba Queckenstedfa może wykazać zwolnienie wypływu płynu.

3. Zranienie rdzenia jest efektem bezpośredniego uszkodzenia rdzenia przez odłamki kostne lub ciała obce. Stopień uszkodzenia rdzenia może być różny.

4. Ucisk rdzenia stanowi powikłanie spowodowane przemieszczeniami kostnymi w złamaniach kręgosłupa z podwichnięciami lub występuje na skutek przesunięcia krążków międzykręgowych aparatu więzadłowego. Stan ucisku rdzenia potęgują: krwotok rdzenia, krwawienie zewnątrz rdzeniowe oraz towarzyszący obrzęk rdzenia, które powodują przerwanie Fizjologicznych czynności rdzenia. Mogą wystąpić zaburzenia czucia typu rozszczepień i owego, szybko rozwija się porażenie kończyn, zniesienie odruchów oraz zaburzenia zwieraczy. Współistniejący krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe. Objawy uzależnione od wtórnego obrzęku rdzenia ustępują wcześnie, mogą jednak powstać nieodwracalne zaniki mięśniowe i niedowłady spowodowane uszkodzeniem komórek ruchowych rogów przednich. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest zawsze krwisty, jego badanie niewiele wnosi, zwłaszcza wcześnie po urazie; próba Queckenstedta bywa najczęściej prawidłowa. Dopiero narastający obrzęk rdzenia może dać obraz bloku płynowego, W diagnostyce zmian uciskowych więcej od nakłucia lędźwiowego wnoszą: badanie kontrastowe kanału kręgowego, arteriografia tt. rdzeniowych, tomografia komputerowa. Utrzymujący się ucisk rdzenia powoduje rozległe zmiany wsteczne, dlatego stany uciskowe stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.

5. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego rozpoznajemy, kiedy dochodzi do całkowitego zniesienia czynności rdzenia na określonym poziomie. Obserwujemy wówczas zniesienie wszystkich rodzajów czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Zmiany w przypadku całkowitego przerwania rdzenia są nieodwracalne. Sytuacja lego rodzaju jest jednak stosunkowo rzadka. Rozpoznanie całkowitego przerwania rdzenia bezpośrednio po urazie jest niepewne. Wszystkie klinicznie pełne przerwania rdzenia musimy traktować jako potencjalne częściowe. Przyjmuje się, że o całkowitym uszkodzeniu rdzenia możemy mówić dopiero wtedy, gdy po upływie doby nie pojawiła się żadna dowolna czynność rdzenia. Korzystnie rokują takie objawy, jak: ślad ruchu, zachowanie czucia w pewnych obszarach, niezupełne porażenie zwieraczy (świadczą one o niecałkowitym przerwaniu rdzenia).

6. Szok rdzenia. Oznacza reakcję rdzenia kręgowego poniżej miejsca poprzecznego przecięcia na brak bodźców zarówno hamujących, jak i pobudzających z wyższych ośrodków o.u.n. Klinicznie stwierdzamy całkowite zniesienie czynności dowolnej oraz brak jakichkolwiek odruchów. Stan taki może trwać kilka tygodni. Po tym czasie pojawia się wyłącznie czynność odruchowa: odruchy ścięgnowe, okostnowe, skórne, odruchowa czynność pęcherza moczowego i oddawania stolca, wraca także napięcie mięśniowe.

7.2.Zasady leczenia świeżych urazów rdzenia kręgowego

Wstępne postępowanie na oddziale specjalistycznym polega na kontynuowaniu czynności zabezpieczających podstawowe czynności życiowe oraz na dokładnej diagnostyce uszkodzeń. Chorego regularnie (najlepiej co godzina) badamy neurologicznie, aby ustalić tempo i przebieg objawów świadczących o uszkodzeniu rdzenia oraz wykryć ewentualne objawy uciskowe. Ucisk powstały w następstwie zwichnięć lub złamań kręgów w odcinku szyjnym może zlikwidować wyciąg bezpośredni za czaszkę, za pomocą klamry Crutchfielda, obciążony ciężarem 1/7 1/5 masy ciałaError: Reference source not found.



Wczesne leczenie operacyjne

Jeśli nadal narastają objawy świadczące o ucisku rdzenia, należy przystanie niezwłocznie do leczenia operacyjnego. Poza uciskiem jedynymi wskazaniami do wczesnego wkraczania operacyjnego są rany postrzałowe kręgosłupa oraz zranienia będące wynikiem bezpośredniego urazu kręgosłupa. Celem operacji jest odbarczenie uciśniętego rdzenia kręgowego oraz przywrócenie, jeśli to możliwe, prawidłowego kształtu kanału kręgowego, drożności przestrzeni płynowej oraz odtworzenie prawidłowych warunków krążenia. Operacje kończy stabilizacja kręgosłupa z przygotowaniem warunków dla przyszłej spondylodezy. Grożące powstaniem rozleglejszych porażeń uszkodzenia kręgosłupa operujemy w terminie późniejszym (po kilku dniach), po ustąpieniu wstrząsu urazowego. Stabilizację kręgosłupa w okresie przed operacyjnym zabezpieczamy wówczas sposobami nieoperacyjnymi. U wszystkich chorych z porażeniami zakładamy cewnik do pęcherza moczowego, kontrolujemy wydzielanie i skład moczu. Niedrożność porażenna jelit wymaga stosowania łagodnych środków przeczyszczających, zakładania sondy żołądkowej, niekiedy głębokich wlewów. Konieczne jest utrzymywanie lekkiej, ale pełnowartościowej diety. W pielęgnowaniu chorego, już od pierwszych godzin od urazu, zwracamy szczególną uwagę na profilaktykę odleżyn.



Rokowanie

Dalszy los chorego, którego udało się szczęśliwie przeprowadzić przez ostry okres bezpośrednio po urazie rdzenia, zależy nie tylko od poziomu uszkodzenia rdzenia, lecz także od prawidłowej rehabilitacji oraz wyrównywania strat wynikających z zaburzeń przemiany materii.

Uszkodzenia rdzenia na poziomie C1, C2 powodują: niedowład czterokończynowy, ze zniesieniem czucia powierzchniowego i głębokiego (różnego stopnia), zaburzenia w oddychaniu, brak koordynacji pracy układu autonomicznego. Zmiany te powodują wzmożone wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, co w sytuacji porażeń mm. oddechowych prowadzi do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych i sprzyja wystąpieniu zapalenia płuc. Równocześnie współistnieje podwyższenie temperatury data i bradykardia oraz zaburzenia czynności pęcherza i jelit. Uszkodzenia całkowite na tym poziomie doprowadzają u olbrzymiej większości chorych do zgonu w ciągu kilku dm lub godzin.

W uszkodzeniach poniżej C4 zachowana jest czynność przepony, a od poziomu C6 istnieje możliwość wykorzystania zachowanych ruchów kończyn górnych dla podstawowej samoobsługi.

Rokowanie co do możliwości samodzielnego chodzenia (w zaopatrzeniu ortopedycznym) polepsza się w uszkodzeniach części lędźwiowej kręgosłupa, w której dochodzi do urazu stożka końcowego rdzenia oraz ogona końskiego.

Zaburzenia metaboliczne

W pierwszych dniach od urazu, w przebiegu fazy katabolicznej, narastają zaburzenia metaboliczne, manifestujące się m.in. zwiększoną hydrolizą białek, która doprowadza do ujemnego bilansu azotowego, obniżenia stężenia białka ogólnego ze spadkiem albumin przy równoczesnym wzroście stężenia wszystkich frakcji globulinowych w surowicy krwi (dysproteinemia). W gospodarce wodno-elektrolitowej obserwujemy ucieczkę potasu, wapnia i chlorków z moczem przy równoczesnym spadku stężenia tych elektrolitów w surowicy krwi. Woda zostaje zatrzymana w obrębie komórek; w niektórych przypadkach obserwujemy odwodnienie organizmu. W zakresie gospodarki tłuszczowej stwierdzamy przyspieszone spalanie tłuszczów. Stężenie cholesterolu w surowicy krwi bywa podwyższone. Zasadniczym jednak objawem jest kwasica metaboliczna. Wspomniane zaburzenia wymagają stosowania odpowiedniej diety oraz leczenia substytucyjnego.

Dodatni bilans azotowy świadczy o rozpoczęciu fazy anabolicznej, odpowiadającej stanowi regeneracyjno-kompensacyjnemu (trwającemu od 3 tyg. do 3 mieś. po urazie). W fazie tej dochodzi do organizacji nowych połączeń międzyneuralnych śródrdzeniowych, a także do rekonstrukcji odpowiedniego przewodnictwa nerwowego od połączeń mózgowych. Właśnie wtedy pojawia się spastyczność, automatyzm lub autonomiom pęcherza, poprawia się trofika skóry. W tym okresie występują nowe zaburzenia, będące przejawem reaktywności o.u.n. Niektóre z nich stanowią znaczną przeszkodę w usprawnianiu.


Repozycja i stabilizacja złamań kręgosłupa

W okresie bezpośrednio po II wojnie światowej propagowanym sposobem leczenia złamań kręgosłupa (Guttmann) było leczenie nieoperacyjne, z zastosowaniem ułożeń korygujących, umożliwiających nastawienie zwichnięć i złamań. Dzięki temu leczeniu, wymagającemu dużej ostrożności i bardzo starannego pielęgnowania, uzyskiwano dobre wyniki (stabilizacja następowała przez bliznę i zrost kostny) kosztem długotrwałego leczenia chorego w łóżku. W ostatnich latach poszerzają się wskazania do leczenia operacyjnego, warunkującego wczesną pionizację chorego i energiczniejsze usprawnianie. W uszkodzeniach części szyjnej kręgosłupa, przebiegających ze zwichnięciem lub złamaniem, zakłada się w znieczuleniu miejscowym wyciąg czaszkowy, dokonując równocześnie repozycji. Utrzymując wyciąg przez 6—8 tyg., można w większości przypadków uzyskać stabilizację wystarczającą dla zaopatrzenia pacjenta w kołnierz ortopedyczny i rozpoczęcia pionizacji chorego lub przystosowania go do życia w wózku. W złamaniach wyprostnych lub w zwichnięciach zgięciowych postępowanie powyższe może okazać się nieskuteczne z uwagi na niestabilność. Urazy te wymagają leczenia operacyjnego, polegającego na przywróceniu prawidłowego kształtu kanału kręgowego oraz stabilizacji. W operacjach wykonywanych w obrębie szyjnej części kręgosłupa z tylnego dostępu operacyjnego do stabilizacji używa się zazwyczaj łączników metalowych oraz przeszczepów kostnych, pobranych najczęściej z talerza k. biodrowej. Po operacji stosuje się wyciąg czaszkowy przez kilka tygodni lub zaopatruje się chorego w kołnierz ortopedyczny. Zrost powstaje w ciągu 3—6 mieś. Cloward opracował metodę przedniego usztywnienia kręgosłupa za pomocą przeszczepu kostnego w kształcie bolca, wprowadzonego w przestrzeń międzytrzonową. Większość autorów stoi na stanowisku, że do leczenia czynnościowego, bez stosowania unieruchomienia, lub do leczenia za pomocą gorsetu gipsowego po uprzedniej repozycji nieoperacyjnej kwalifikują się jedynie niepowikłane, stabilne uszkodzenia kręgosłupa piersiowo-lędzwiowego. Zasady leczenia operacyjnego uszkodzeń omawianej części kręgosłupa sprowadzają się do repozycji, stabilizacji kręgosłupa za pomocą różnego rodzaju fiksatorów metalowych oraz stworzenia warunków dla przyszłej spondylodezy — za pomocą autogennych przeszczepów kostnych. Nowoczesne metody stabilizacji (Kluger, Dero) umożliwiają zmniejszenie zakresu unieruchomienia segmentów kręgosłupa.

Pionizację rozpoczynamy możliwie jak najwcześniej po operacji. O terminie rozpoczęcia pionizacji decyduje sposób ustalenia uszkodzonego kręgosłupa oraz odmienny u każdego z pacjentów stan kliniczny i obraz radiologiczny operowanego kręgosłupa.


  1. LECZENIE USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA

Leczenie uszkodzeń kręgosłupa uważane jest często za postępowanie nieskomplikowane, nie stanowiące poważnego problemu medycznego. Skoro jest złamanie, to wiadomo, że po nastawieniu trzeba je unieruchomić i spokojnie czekać aż nastąpi zrost kostny. Sprawa nie jest jednak tak prosta, ponieważ kręgosłup to nie jest jednolita kość długa i nie można do jego leczenia mechanicznie przenosić metod leczenia kości długich. Złożona budowa kręgosłupa, mnogość połączeń stawowych, więzadłowych, warunkujących wielopłaszczyznowe ruchy, siły działające na niego bezpośrednio i pośrednio — wpływają na to, że leczenie jego należałoby bardziej odnosić do leczenia stawów, niż kości długich. A leczenie stawów, a zwłaszcza uszkodzeń mieszanych (stawów, kości, więzadeł), do jakich dochodzi najczęściej przy urazach kręgosłupa, nic należy już do problemów łatwych. Stad też duża liczba metod leczenia urazów kręgosłupa, świadcząca —jak zawsze — o braku pewnej, niezawodnej metody leczenia.


Wybrany sposób leczenia zależy od różnych czynników, takich jak: charakter uszkodzenia, mechanizm urazu, obecność i rodzaj powikłań, uszkodzeń towarzyszących, choroby współistniejące, wiek chorego, tradycje i wyposażenie techniczne oddziału, doświadczenie kliniczne i wykształcenie specjalistyczne lekarza kierującego postępowaniem leczniczym, a także wielu innychError: Reference source not found.


  1. STABILIZACJA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA



9.1.Formy unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa

Najprostszym sposobem unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa jest kołnierz Schantza, stosowany często jako forma wstępnego, tymczasowego ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa. Kołnierz taki zakłada się, używając waty w płatach oraz bandaża. Korzystne jest zastosowanie 3—4 warstw waty naprzemiennie z opaską muślinową, co pozwala na lepsza stabilizacje kręgosłupa, zapobiega w pewnym stopniu obniżaniu się tak uformowanego kołnierza. Należy raczej unikać stosowania bandaży elastycznych, a jeśli decydujemy się na ich wykorzystanie, należy nakładać obwoje bez naciągania. Pewną odmianą tego kołnierza jest kołnierz palisadowy utworzony z nierozwiniętych opasek muślinowych odpowiedniej szerokości, ustawionych jak palisada wokół szyi i ustalonych okrężnymi obwojami bandaża. Podobnie jak wyżej wspomniany sposób unieruchomienia, spełnia on rolę tymczasowego unieruchomienia kręgosłupa, które powinno być wkrótce zastąpione przez ostateczne zaopatrzenie ortopedyczne, wykonane lub dopasowane indywidualnie dla każdego chorego. Istnieje duża różnorodność kołnierzy ortopedycznych stosowanych w leczeniu uszkodzeń kręgosłupa, z których kilka częściej stosowanych przedstawiono na kolejnych rycinach (rys. 19 a, b, c). Mają one zapewnić stabilizację kręgosłupa, jednakże w pewnych przypadkach powinny działać również korygująco na ukształtowanie kręgosłupa. Ma to szczególne znaczenie u chorych ze zgięciowym złamaniem kręgu, jego sklinowaceniem. Kołnierz powinien być wówczas szczególnie dobrze dopasowany i tak ukształtowany, a by nadawać kręgosłupowi wyprostne ustawienie. Do tego celu najlepiej nadają się kołnierze z możliwością regulacji ustawienia głowy, z regulacją pneumatyczną lub mechaniczną (rys. 19 d. c. f)Error: Reference source not found.





Rys. 19. Typy stosowanych kołnierzy ortopedycznych: a,b,c) stabilizujących;

d,e,f) umożliwiających korekcję ustawienia głowy.

9.2.Możliwości korekcji nieprawidłowego ukształtowania odcinka szyjnego kręgosłupa

Zniekształcenie kanału kręgowego, wynikające z przemieszczenia kręgów lub zagięcia osi kręgosłupa, wymaga postępowania zmierzającego do przywrócenia prawidłowych warunków anatomicznych. Stwarza to szansę na poprawę lub powrót funkcji uciśniętej, obrzękniętej części rdzenia. Próby przywrócenia prawidłowego kształtu kanału kręgowego przez ułożenie głowy w pozycji korekcyjnej nie zdały egzaminu. Najczęściej nie można było w len sposób uzyskać repozycji przemieszczonych kręgów, ani utrzymania pozycji korekcyjnej na wystarczająco długi okres. Walton w 1893 roku zaproponował nastawianie przemieszczeń kręgów przez manipulacje głową chorego. Metoda ta jednak rzadko spełnia pokładane w niej nadzieje, a związana była z niebezpieczeństwem wtórnego urazu rdzenia kręgowego podczas manipulacji. Znaną od zarania dziejów metodą nastawiania przemieszczeń kręgów jest wyciąg. Według Benneta stosowany był już do tego celu przez Hipokratesa. a później Ambrożego Pare, Malgaigne'a i innych. Wyciąg pętlowy, stosowany przez Glissona do korekcji zniekształceń chorobowych, znalazł również zastosowanie w leczeniu urazów odcinka szyjnego kręgosłupa. Malgaigne zaproponował do tego celu stosowanie kołnierza wyciągowego z podparciem o podbródek i potylicę, który po różnych modyfikacjach stosowany jest również obecnie. Wprowadzenie przez Crutchfielda wyciągu szkieletowego (czaszkowego), jako metody repozycji przemieszczenia i leczenia złamań kręgosłupa, stanowiło duży krok naprzód w leczeniu tych urazów. Wyciąg używany był głównie jako sposób pierwotnego unieruchomienia złamanego kręgosłupa. W latach pięćdziesiątych powrócono do koncepcji Waltona, dokonując manipulacji kręgosłupa za pośrednictwem klamry wyciągowej, zwykle po znieczuleniu ogólnym chorego. Metoda ta znajduje licznych zwolenników. Także Braakman uznaje ręczną repozycję za metodę z wyboru w nastawianiu świeżych przemieszczeń górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, uważając ją jednak za mało przydatną w leczeniu zwichnięć dolnej części kręgosłupa oraz do repozycji zwichnięć zastarzałych. Fried i Cloward zwracają uwagę na możliwość powikłań przy stosowaniu tej metody leczenia. Klamra wyciągowa zaproponowana przez Crutchfielda po niewielkich modyfikacjach stosowana jest w wielu ośrodkach do dnia dzisiejszegoError: Reference source not found.

Do chwili obecnej proponowano wiele sposobów i modyfikacji wyciągów czaszkowych do leczenia urazów kręgosłupa, wiele ich odmian stosuje się w różnych ośrodkach na świecie. Kilku autorów proponuje zamiast stosowania wyciągu za część sklepienia czaszki— zaczepienie haków wyciągu za łuk jarzmowy, co miało gwarantować wyprostne ukształtowanie kręgosłupa, korzystne w leczeniu uszkodzeń zgięciowych. Ten rodzaj wyciągu jest jednakże źle tolerowany przez pacjentów. Inni stosowali wyciąg za pomocą pętli drutu przeprowadzonych przez otwory trepanacyjne w okolicy ciemieniowej czaszki. Własne klamry wyciągowe opracowali Barton, Vinke, Cone, Malawski, Gardner. Modyfikację wyciągu czaszkowego z zabezpieczeniem przed uciskiem okolicy potylicznej i zapewniającego pełniejsze unieruchomienie wprowadził Verbiest. Oryginalny typ aparatu do wyciągu czaszkowego stosowany jest w krajach dawnego Związku Radzieckiego. Po wytworzeniu otworu w okolicy ciemieniowej wprowadza się do niego aparat wyciągowy, którego część śródczaszkowa zakończona wąskim mankietem ulega rozszerzeniu po przekręceniu odpowiedniego pokrętła, zapierając się o krawędzie otworu wytworzonego w sklepieniu czaszki. Klamrę zakłada się, stosując znieczulenie miejscowe. chyba że planowane jest jednoczasowe dokonanie repozycji przemieszczenia w znieczuleniu ogólnym. Przy znieczuleniu miejscowym skore w miejscu planowanego założenia klamry, po jej przygotowaniu, ustrzykuje się 0,5% roztworem ksylokainy.

Klamry Crutchfielda zakłada się na kościach ciemieniowych w linii środkowej, stanowiącej przedłużenie linii przeprowadzonych od wyrostków sutkowych kości skroniowych. Inne typy wyciągów zakłada się w okolicy skroniowej — w górnej części łuski kości skroniowej (2—3 pilice powyżej szczytu małżowiny ustnej)(rys. 20,21)Error: Reference source not found.



Rys. 20. Klamry do wyciągów bezpośrednich - czaszkowych (najniżej leżąca - klamra Crutchfielda).



Rys. 21. Odmiana wyciągu czaszkowego stosowana na terenie byłego ZSRR: b) urządzenie z rozwartymi „szczękami


W przypadku zwichnięcia lub złamania zgięciowego trzonu (z zagięciem osi kanału kręgowego ku przodowi) nakładamy klamrę bardziej do przodu (około l cm), co sprzyja korekcji zniekształcenia. W rzadkich przypadkach uszkodzenia wyprostnego z przemieszczeniem - klamrę należy założyć w linii wyrostków sutkowych kości skroniowej. Zwykle, po odkażeniu i znieczuleniu, przecina się skore na przestrzeni 1,5—2 cm, odsłania się okostna. zsuwając ją ku bokom i w zewnętrznej korówce pokrywy czaszki wykonuje się wgłębienie, korzystając z wiertarki z ogranicznikiem głębokości wiercenia. W wytworzone wgłębienie wprowadza się końcówki klamry wyciągowej, dociska sieje i zaszywa skórę, zabezpieczając to miejsce opatrunkiem jałowymError: Reference source not found.

Podczas leczenia urazów odcinka szyjnego kręgosłupa wyciągiem stosuje się oczywiście mniejsze obciążenia niż w trakcie prób repozycji. Zasada Crutchfielda głosi, iż obciążenie wyciągu powinno być dostosowane do wysokości uszkodzonego kręgu i wynosić tyle kilogramów, jaka jest kolejność kręgu, a więc np.: przy złamaniu trzonu piątego kręgu szyjnego — 5 kg. Do powolnej repozycji przemieszczenia zaleca się natomiast stosowanie obciążeń dwukrotnie większych. Czas utrzymania wyciągu czaszkowego w celu wygojenia złamanego trzonu określany Jest zwykle na 6—8 tygodni. Przy leczeniu wyciągiem nastawionych zwichnięć kręgów bez uszkodzenia struktury ich trzonów, zaleca się dłuższe utrzymywanie chorego na wyciągu (8 — 10 tygodni). Inną formę długotrwale stosowanego wyciągu i unieruchomienia stanowi aparat dystrakcyjny ,,halo”. Został on wprowadzony do praktyki klinicznej w ośrodku Rancho Los Amigos w Kalifornii. Stosowany jest on powszechnie w wiciu ośrodkach na świecie do leczenia niestabilnych uszkodzeń odcinka szyjnego kręgosłupa. Wskazania do jego stosowania rozszerza się niekiedy dla leczenia zniekształceń kręgosłupa, ciężkich urazów twarzoczaszki. Aparat składa się z metalowej obręczy obejmującej czaszkę, zwanej niekiedy przez chorych ,,cierniową koroną" z racji jej umiejscowienia na głowie oraz cztery symetrycznie rozmieszczone wkręty, tępo zakończone, które wprowadza się w powłoki czaszki, podobnie jak klamrę wyciągową, wykonując wgłębienia w blaszce zewnętrznej czaszki. Do obręczy przytwierdzone są trzy gwintowane pręty połączone z metalowym rusztowaniem wmontowanym w gipsową — a w nowszych rozwiązaniach wykonana z materiałów plastycznych — „kamizelkę”. Gwintowane pręty pozwalają na ustawienie głowy w skorygowanej pozycji - w zależności od mechanizmu urazu kręgosłupa. Znajduje on zastosowanie szczególnie u chorych ze złamaniem zęba kręgu obrotowego, którzy nic wyrażają zgody na operacyjną stabilizacje kręgosłupa. W niektórych przypadkach zrosi złamanego zęba następuje bardzo wolno, niekiedy wymaga wielomiesięcznego unieruchomienia. Utrzymanie chorego, zwłaszcza w młodym wieku. przez kilka miesięcy na wyciągu czaszkowym, gdy czuje się on zdrowy, nic ma niedowładów—jest rzeczą praktycznie nieosiągalną. Pozwolenie choremu nachodzenie z niepełną stabilizacją kręgosłupa w kołnierzu ortopedycznym lub opatrunku gipsowym typu „Minerwa" stanowi zbyt wielkie .ryzyko przy niestabilnym złamaniu, lak wysoko zlokalizowanym. W takiej sytuacji unieruchomienie kręgosłupa w aparacie „halo" zapewnia dobre unieruchomienie uszkodzonego odcinka, b jednocześnie nie ogranicza możliwości ruchowych, lokomocyjnych chorego. Budowa aparatu zapewnia ponadto dobry dostęp operacyjny do kręgosłupa oil tylu. Dlatego też często aparat ten jest używany do wstępnego uzyskania repozycji przemieszczonego kręgu, a następnie dokonuje się usztywnienia uszkodzonego odcinka bez zdejmowania aparatu, który w dalszym leczeniu zabezpiecza dobre unieruchomienie pooperacyjne z możliwością wczesnej pionizacji i leczenia usprawniającegoError: Reference source not found.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna