Powszechny zakład ubezpieczeń na życie s



Pobieranie 232,13 Kb.
Data25.10.2017
Rozmiar232,13 Kb.





Nr polisy

709 444 675

Nr deklaracji





DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S

i ubezpieczeń dodatkowych

Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)

zmiany zakresu ubezpieczenia / świadczeniodawcy

zmiany danych ubezpieczonego

zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako uposażonego osobę wymienioną w części IV.

Określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.


I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO - proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami,

1) wypełnić gdy obywatelstwo polskie, 2) wypełnić gdy jest inny niż Polska


osoba formalnie związana z ubezpieczającym (np. pracownik)

partner życiowy ubezpieczonego bądź dziecko nie związane formalnie z ubezpieczającym

inna osoba nie związana formalnie z ubezpieczającym

Pan Pani

Data urodzenia

_d__d__m__m_ _r__r__r__r_

Miejsce urodzenia




Nazwisko




Imię




Drugie imię




Obywatelstwo

polskie Inne

PESEL 1)




Kraj stałego zamieszkania 2)




Adres do korespondencji:

Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska Inny ……………………(nazwa)

Kod pocztowy




Poczta




Telefon kontaktowy




E-mail





II. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S

Składka (na życie) - ……………..…. zł


Składka (na zdrowie) - ………………zł

kod zakresu |__|__| (dotyczy ubezpieczonego i każdego współubezpieczonego)

Wnioskuję o realizację świadczeń zdrowotnych w ……………………………………………………………………………………………………

NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DORAŹNA OCHRONA MEDYCZNA

zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni).

W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 90 18



Składka - …………………..zł

NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO

Składka - …………………..zł

Suma ubezpieczenia

Życie - ………………….. zł

LC - …………………… zł

WSPÓŁUBEZPIECZENI

2) proszę wypełnić gdy jest inny niż Polska

3) w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczeni pola oznacza brak zgody)

4) w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie składa w imieniu współubezpieczonego jego przedstawiciel ustawowy


Lp.

Pan Pani

Pierwsze imię

Drugie imię

Nazwisko

PESEL

Stopień pokrewieństwa

1.













partner życiowy dziecko

inny

Data urodzenia




Miejsce urodzenia




Adres do korespondencji

Kod pocztowy




Poczta




Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska Inny ……………………(nazwa)

Kraj stałego zamieszkania2)




Telefon kontaktowy




E-mail




Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.

Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego4)




Data

_d__d__m__m_ _r__r__r__r_

Lp.

Pan Pani

Pierwsze imię

Drugie imię

Nazwisko

PESEL

Stopień pokrewieństwa

2.
















partner życiowy dziecko

inny

Data urodzenia




Miejsce urodzenia




Adres do korespondencji

Kod pocztowy




Poczta




Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska Inny ……………………(nazwa)

Kraj stałego zamieszkania2)




Telefon kontaktowy




E-mail




Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji.

3) Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.

Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego4)




Data

_d__d__m__m_ _r__r__r__r_






III. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK …………………….. zł.

Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA. (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby formalnie związanej z ubezpieczającym.
IV. UPOSAŻENI - w przypadku nie wskazania uposażonego, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia

Nazwisko i imię/ Nazwa

Data i miejsce urodzenia / REGON

Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym

% świadczenia










______ %










______ %


V. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO wypełnia przystępujący do ubezpieczenia 3) w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody)

Oświadczam, że:

  1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią ogólnych warunków  ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuję o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia i wyłączeniami odpowiedzialności z tytułu uprzednio występującej choroby .

  2. Zostałam(em) poinformowana(y), że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010. Nr. 46 , poz. 276 t.j.) Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniony do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie.

  3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w wyżej wymienionych celach.

  4. 3) Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U z 2010 r. Nr 11, poz.66).

  5. 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana.

  6. 3) Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. Powyższe dane podaję dobrowolnie.

  7. 3) Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU Życie SA.

  8. W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych:

  1. świadczeniodawcy medycznemu realizującego/emu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia;

  2. podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art. 3 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej.

  1. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu.

  2. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

_d__d__m__m_ _r__r__r__r_




Data

Podpis ubezpieczonego


VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADKI – proszę wypełniać w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje osoba niezwiązana formalnie z ubezpieczającym

Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na ubezpieczenie za następujące osoby: partner życiowy dziecko/dzieci inna osoba

Nazwisko płatnika:




Imię płatnika:




PESEL płatnika




_d__d__m__m_ _r__r__r__r_




Data

Podpis płatnika


VII. WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY

Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym:

umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny ( jaki) ………………………………………………………………………

Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od _d__d__m__m__r__r__r__r_



w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę) ……………………………………

_d__d__m__m__r__r__r__r_







Data

Pieczęć ubezpieczającego

Pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie


UWAGI DODATKOWE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. WYPEŁNIA PZU Życie SA

_d__d__m__m__r__r__r__r_



Data wpływu do PZU Życie SA

Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA

------------------------------------------------------------------

IX. REZYGNACJA

Rezygnacja z ubezpieczenia dodatkowego ………………………….. od dnia _d__d__m__m__r__r__r__r_

Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia _d__d__m__m__r__r__r__r_

_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data

Podpis ubezpieczonego




X. REZYGNACJA WSPÓŁUBEZPIECZONEGO

Pan Pani

Pierwsze imię

Drugie imię

Nazwisko

PESEL

Stopień pokrewieństwa













partner życiowy dziecko

inny

Data urodzenia

_d__d__m__m__r__r__r__r_

Miejsce urodzenia




Adres do korespondencji

Kod pocztowy

____–______

Poczta




Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska inny ……………………(nazwa)

Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia _d__d__m__m__r__r__r__r_

_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data

Podpis ubezpieczonego

PZUŻ – 8715/7








©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna