Postęp w leczeniu ran oparzeniowych



Pobieranie 80,45 Kb.
Data23.10.2017
Rozmiar80,45 Kb.


Wydrukowano: Twój Magazyn Medyczny 2001;6(53)56-61


Witold Kurnatowski dr n. med.

POSTĘP

W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

Advances in topical burn wounds treatment.

Burn & Plastic Surgery Department

Al - Jalla Hospital – TRAUMA CENTER

Benghazi – LIBYA



Przedstawiono przegląd leków stosowanych w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych: ich zalety i wady. Celowo pominięto takie, które mają już tylko znaczenie historyczne, jak: MAŚĆ SILIKONOWĄ czy PANTHENOL. Były one stosowane i są jeszcze czasami w użyciu przez niektórych lekarzy – jednak bez uzasadnienia naukowego.
Z wymienionych - jedynie sole srebrowe sulfonamidów oraz ich połączenia z azotanem ceru – zasługują na uwagę. Leki zawierające sól srebrową sulfadiazyny: FLAMAZINE, SILVER-SULFADIAZINE, SILVADENE czy DERMAZINE, lub sól srebrową sulfatiazolu: ARGOSULFAN, a zwłaszcza ich połączenie z Azotanem Ceru, jak np.: FLAMMACERIUM - są jedynymi - które mają rację bytu na liście podstawowych leków stosowanych w miejscowym leczeniu ran i zapobieganiu chorobie oparzeniowej.

Do walki ze skutkami oparzeń wprowadzono dotychczas różne metody postępowania oraz cały zestaw leków. / Załącznik 1 /


1.0 LEKI STOSOWANE W LECZENIU MIEJSCOWYM RAN OPARZENIOWYCH

W dalszym ciągu w tej dziedzinie medycyny niepowodzenia są na porządku dziennym w leczeniu ciężkich oparzeń, a w zależności od rangi Specjalistycznego Ośrodka Leczenia Oparzeń oraz od wiedzy i doświadczenia pracujących tam lekarzy – występują średnio od 8 do 10%.

Badania nad miejscowym leczeniem ran oparzeniowych, w których zakażeniu dopatrywano się przyczyny późnych zgonów spowodowało, że poza sulfonamidami (SULFAMYLON – 10% Octan Mafenidu ) dokonano „powtórnego odkrycia” bakteriobójczych właściwości jonów srebra oraz innych metali.

Uwalniane wolne jony srebra z 0.5% wodnego roztworu azotanu srebra, czy ze stosowanej na rany oparzeniowe soli srebrowej sulfadiazyny (lub sulfatiazolu) w postaci kremu - w obrębie rany - działają tylko powierzchownie. Nie posiadają bowiem zdolności do przenikania strupa martwiczego ani wnikania do uszkodzonych tkanek i zapobiegania:



  • rozwojowi zakażenia w głębi rany, czy

  • powstawaniu toksyn oparzeniowych.

Ich zastosowanie na przestrzeni ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ na zmniejszenie śmiertelności wśród chorych, oraz na występowanie powikłań.

W badaniach porównawczych natomiast z innymi lekami wykazano, że u chorych - w zależności od stosowanych miejscowo leków - rany ziarninujące były gotowe do przeszczepiania skóry w różnych okresach czasu od wypadku. / Tab. 1 /


Tabela 1.




Porównanie wyników leczenia

Kiedy stosowano:

Rany były gotowe do operacji:





1% krem z AgSD

po 17 dniach




0,1% krem z Gentamycyną

po 27 dniach




10% Mafenid

po 29 dniach




0,5 % AgNO3

po 54 dniach leczenia.





2.0 POSTĘP W LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

W 1968 roku Fox wprowadził do miejscowego leczenia oparzeń sól srebrową sulfadiazyny w kremie

( Azotan srebra + Sulfadiazyna = AgSD ). Lek ten jest obecnie znany i szeroko stosowany w leczeniu ran oparzeniowych pod fabrycznymi nazwami: Flammazine, Silver-sulfadiazine, Silvadene, Dermazine, czy Argosulfan (Azotan srebra + Sulfatiazol ).

Dziś jest to szeroko stosowany lek z wyboru w leczeniu ran – i to nie tylko oparzeniowych. / Tab.2 /



Tabela 2.

Zastosowanie soli srebrowej sulfadiazyny - jako leku z wyboru -


w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych

KRAJ

NAZWA LEKU
STOSUJĄCY do

ANKIETOWANYCH

% OŚRODKÓW ANKIETOWANYCH

AUTOR

DONIESIENIA
POLSKA
DERMAZINE

18 : 56

33 %

S. Sakiel 1990


W. BRYTANIA

FLAMMAZINE


30 : 39

76,92 %

R.P.G. Papini 1995


U. S. A.



SILVADENE

50 : 60

83,33 %

R.P.G. Papini 1995

Ich zastosowanie na przestrzeni ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ na zmniejszenie wśród chorych śmiertelności, oraz na występowanie powikłań.

W 1976 roku wprowadzono do leczenia oparzeń mieszaninę soli srebrowej z azotanem ceru, wykorzystując synergiczne działanie przeciw bakteriom Gram ( + ) i Gram ( - ). Dopiero później okazało się, że azotan ceru wnikając w głąb rany oparzeniowej posiada zdolność niszczenia powstałych w uszkodzonych ciepłem komórkach „toksyn oparzeniowych”. Im to ostatnio przypisuje się rozwój ogólno ustrojowej „choroby oparzeniowej” i powstawanie uszkodzeń wielo narządowych.

Ta podwójna rola jonów azotanu ceru: własności bakteriobójcze i bakteriostatyczne, oraz zapobieganie skutkom działania „toksyny oparzeniowej” – zwiększyło stopień przeżycia leczonych tym preparatem ciężko oparzonych chorych.




  1. ZASTOSOWANIE W KLINICE POŁĄCZENIA AZOTANU CERU Z SOLĄ SREBROWĄ

SULFADIAZYNY

Idea Fox’a była w dalszym ciągu rozwijana. Dodanie azotanu ceru do kremu zawierającego sól srebrową sulfadiazyny zwiększyło skuteczność tego leku, wpłynęło na zmniejszenie występowania powikłań typu bakteryjnego, a zwłaszcza na ogólny przebieg choroby oparzeniowej i na liczbę zgonów.

Wykazano również, że azotan ceru w połączeniu ze srebrzanem sulfatiazyny jest związkiem, który

wiąże w uszkodzonych tkankach molekuły toksyn oparzeniowych w stosunku 1:500 - o podobnym

działaniu do stosowanego wcześniej kwasu taninowego - powodując ich zniszczenie poprzez

sedymentację. Towarzyszy temu obserwowana u chorych poprawa stanu ogólnego i zwiększenie stopnia przeżycia.



4.0 POSTĘP W LECZENIU „CHOROBY OPARZENIOWEJ”

Na podstawie badań „in vitro” oraz obserwacji klinicznych stwierdzono, że czynnik stosowany miejscowo i niszczący w ranie toksyny oparzeniowe, zamieniając je w nierozpuszczalne kompleksy, a jednocześnie działający bakteriostatycznie i bakteriobójczo - okazał się wyznaczyć przyszłą drogę w leczeniu ciężkich oparzeń.

W przebiegu leczenia wszystkie powierzchowne oparzenia ulegały wygojeniu w czasie 5 – 7 dni, a przeszczepianie skóry rozpoczynano pomiędzy 7 - 10 dniem od wypadku. Gojenie tak leczonych powierzchownych oparzeń ulega znacznemu skróceniu. W przypadkach głębokich oparzeń - na powierzchni rany powstaje cienki, żółto-zielony, ściśle przylegający do podłoża „strup”, oporny na zakażenia bakteryjne. Pozwala on na odłożenie wycinania ran oparzeniowych w czasie, oraz na stopniowe - w zależności od stanu ogólnego chorego - wykonywanie operacji przeszczepiania skóry. „Strup” ten daje się łatwo usuwać poprzez chemiczną demarkację, lub chirurgicznie - podczas kolejnych planowanych zabiegów operacyjnych połączonych z przeszczepianiem własnej skóry chorego

Stwarza również możliwości zrezygnowania z wykonywania rozległych zabiegów operacyjnych wczesnego wycinania ran oparzeniowych, co wiąże się zawsze ze znaczną utratą krwi chorego oraz koniecznością jej uzupełniania krwią allogeniczną. Ma to istotne znaczenie nie tylko w leczeniu oparzeń, ale zwłaszcza u Świadków Jehowy.

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym azotan ceru i sól srebrową sulfadiazyny oraz blokowanie przez ten lek toksyn oparzeniowych powstałych w uszkodzonych tkankach - jest alternatywnym sposobem leczenia dla wczesnego wycinania ran. Jest wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych, oraz stosowaniem allo- i ksenogennych przeszczepów skóry.

ERYTROPOETYNA dodatkowo podawana oparzonym we wczesnym okresie leczenia, w celu pobudzenia erytropoezy - pozwala na ograniczenie lub nawet na zrezygnowanie z przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, co zmniejsza ryzyko występowania powikłań u oparzonych chorych.

SANDOGLOBULINA podawana dożylnie po oparzeniu lub we wczesnym okresie choroby oparzeniowej - zawierająca przeciwciała odpornościowe – zwiększa odporność chorego na zakażenia

bakteryjne i wirusowe.




  1. WNIOSKI

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym AZOTAN CERU z solą srebrową sulfadiazyny, który blokuje powstałe w uszkodzonych tkankach toksyn oparzeniowych jest:

- alternatywnym sposobem leczenia dla metody wczesnego wycinania ran,



- stosowaniem świeżych i konserwowanych allo- i ksenogennych przeszczepów skóry. Zastosowane u oparzonych:

  • AZOTANU CERU z solą srebrową sulfadiazyny w kremie – bezpośrednio po oparzeniu,

  • ERYTROPOETYNY we wczesnym okresie leczenia (dla pobudzenia erytropoezy), oraz
  • SANDOGLOBULINY – zawierającej przeciwciała odpornościowe, a podawanej ciężko oparzonym bezpośrednio po wypadku i w ostrym okresie choroby


pozwalają na ograniczenie liczby operacji, zrezygnowanie z przetaczania krwi, zwiększają odporność na zakażenia, oraz zmniejszają ryzyko występowania powikłań bakteryjnych u oparzonych chorych.


  1. LITERATURA

1. SchoenenbergerG.A., i wsp.: Experimental comparision of the effect of early excision vs. Topical

Ce (NO3 )3 upon a late mortality with respect to cutaneous toxin absorption. Eur. Surg. Res.

1981;13: 64 – 65.

2.. Scheidegger D.i wsp.: Survival in major burn ijuries treated by one bathing in cerium nitrate.

Burns 1992; 18 / 4 /: 296 – 300.


  1. Allgöwer M. i wsp.: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S 7 – S 47.

  2. Wassermann D.: FLAMMACERIUM in the treatment of severe burns. Intern. Med. News 1995; 95

/ 3 /: 1 - 2.

  1. Sparkes B.G.: Immunological responses to thermal injury. Burns 1997; 23 / 2 /:106 – 113.

  2. Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /:

238 – 247.

7. Koller J.,: Our experience with the use of cerium sulfadiazine in the treatment of extensive burns.

Acta Chir. Plast. 1998; 40 / 3 / 73 – 75.

8. Sengezer M. i wsp.: Cerium Nitrate bathing prevents TNF-alfa elevation following burn injury.

(Experimental study) Ann. Burns and Fire Disasters 1998; 11 / 4 /: 227 – 229.


  1. Kurnatowski W.: Postępy w leczeniu oparzeń. Twój Magazyn medyczny 1999, 4; 34 – 46.

10. Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Azotan ceru: Czy nowy kierunek w leczeniu urazu oparzeniowego?

Twój Magazyn medyczny 2000, 5; /3/:8 – 14.

11. Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Przeszczepy allo- i ksenogenne skóry w miejscowym leczeniu ran

oparzeniowych: Ocena zakresu ich stosowania w przyszłości. Twój Magazyn medyczny 2000, 5;

/3/: 31- 36.

12. Noronha C., Almeida A.: Local burn treatment – topical antimicrobial agents. Ann. Burns and Fire

Disasters 2000,13; / 4 / 216 – 219.

13. deGracia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine

- cerium nitrate in the treatment of moderate and severe burns. Burns 2001, 27; /1/: 67 – 74.
Załącznik Nr 1.

LEKI STOSOWANE W MIEJSCOWYM



1. 0,5% wodny roztwór azotanu srebra.

(Moyer C.A. – 1965)

Zalety:

- skuteczny lek przeciw bakteryjny o szerokim spektrum działania,

- względnie tani i prosty do przygotowania w każdej aptece.



Wady:

- stosowany na rozległe rany oparzeniowe powoduje zaburzenia

elektrolitowe w surowicy krwi chorego,

- wymaga stałego monitorowania poziomu elektrolitów surowicy krwi

i uzupełniania powstających niedoborów: Na, Cl, K i Ca, dla utrzymania

aktywności przeciw bakteryjnej leczenie wymaga utrzymywania stale

wilgotnych opatrunków nasączanych 2 – 3 razy dziennie hipotonicznym

wodnym roztworem azotanu srebra,

- zwiększa zaburzenia termoregulacji i stwarza dodatkowe zapotrzebowanie

kaloryczne dla uzupełniania zwiększonego katabolizmu będącego między

innymi wynikiem odparowywania wody z opatrunków,

- stwarza dodatkowe wymagania co do komfortu cieplnego w pomieszczeniu

chorego,


- działanie przeciwbakteryjne tylko na powierzchni rany,

- nie przenika w głąb rany oparzeniowej oraz martwych tkanek,

- w wyniku odparowywania wody z opatrunku, trudno utrzymać stałe 0.5%

stężenie w środowisku rany, nie uszkadzające komórek naskórka,

- może spowodować wystąpienie śmiertelnej methemoglobinemii,

- bielizna szpitalna, jak również sprzęt oraz pomieszczenia ulegają

trwałemu brunatnemu zabarwieniu.





  1. Siarczan gentamycyny: 0,1% krem, maść i 2% roztwór w 0,9% N aCl.

(Stone H.H. 1968)

Zalety:

- zapobiega i zwalcza zakażenia ran oparzeniowych, zwłaszcza

spowodowanych przez Pseudomonas aeruginosa,

- posiada szerokie spektrum działania na bakterie Gram (-) i Gram (+),

- opatrunki stosowane na powierzchnie ran oparzeniowych są nie bolesne,

- nie powoduje zaburzeń elektrolitowych w surowicy krwi chorego.


Wady:

- stosowany miejscowo powoduje występowanie uczuleń,

- u znacznej liczby chorych – szybko powoduje powstawanie szczepów

lekoopornych,

- wysoka cena leku.



LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH


3. 10 % roztwór, maść, żel, 5% aerozol - BETADINE.

(Wynn-Williams D. 1965)

Zalety:

- działanie na Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus

oraz na inne bakterie, grzyby i wirusy,



Wady:

- występowanie uczuleń na jod,

- znaczny stopień wchłaniania jodu poprzez powierzchnie ran,

uniemożliwiający stosowanie leku u chorych z nadczynnością

tarczycy,

- nie zalecany u małych – do 18 miesiąca życia – dzieci,

- bolesny i dający odczucie pieczenia i „palenia” przy stosowaniu na rany

oparzeniowe i ziarninujące skóry.





4. 10% krem z octanem mafenidu – SULFAMYLON.

(Moncrief J.A. 1966)

Zalety:

- hamuje wzrost bakterii na powierzchni ran oparzeniowych, zwłaszcza

Pseudomonas aeruginosa,

- w oparzeniach głębokich przenika w do tkanek martwiczych, zmniejszając

liczbę drobnoustrojów pod strupem martwiczym.



Wady:

- nałożenie leku na powierzchowne oraz pośredniej głębokości rany -

powoduje ból i pieczenie w ranie,

- u 4 – 8% chorych oparzonych występują uogólnione wysypki uczuleniowe,

- nasila zaburzenia elektrolitowe w surowicy krwi powodując podwyższenie

poziomu chlorków,

- u oparzonych z uszkodzeniem inhalacyjnym dróg oddechowych i płuc, oraz

rozległymi ranami oparzeniowymi - powoduje nasilenie kwasicy metabolicz-

nej,


- wymaga stosowania i zmiany opatrunków 2 – 3 razy na dobę.



  1. 1% Sól srebrowa sulfadiazyny: FLAMMAZINE, SILVADENE,

DERMAZINE, oraz 2% sól srebrowa sulfatiazolu: ARGOSULFAN.

(Fox C.L. Jr. – 1968, oraz Stożkowska W . - 1971)

Zalety:

- długotrwałe działanie jonów srebra uwalnianych stopniowo do środowiska

rany, które chronią rany przed zakażeniem,

- mają szerokie spektrum działania: zarówno na bakterie Gram (+), Gram (-),

a zwłaszcza na: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, E.Coli,

Enterobacter, Staphylococcus aureus, oraz niektóre grzyby: Candida

albicans, Aspargillus,

- nie mają ubocznego działania na zdrowe tkanki i nie są ogólnie toksyczne,

- ze względu na dużą zawartość wody w kremie chronią ranę przed

wysychaniem i konwersją,

- nie powstają szczepy bakterii opornych na działanie jonów srebra,

- przyśpieszają gojenie nie hamując wzrostu ziarniny i naskórkowania,

- są proste w stosowaniu i aktywne przez okres ponad 24 godziny,

- nie powodują zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych,

- są bezbolesne i łagodzą odczuwanie bólu w ranie,

- nie mają działania ubocznego na układ krwiotwórczy oraz na nerki,

- poprzez skrócenie okresu choroby – obniżają ogólne koszty leczenia.



Wady:

- u kobiet we wczesnym okresie ciąży - według niektórych producentów -

zalecane jest ograniczenie w stosowaniu leku do wskazań życiowych,

- możliwość wystąpienia objawów towarzyszących uczuleniom na srebro

i sulfonamidy.





  1. Azotan ceru z kremem zawierającym 1% sól srebrową sulfadiazyny: FLAMMACERIUM oraz 2% sól srebrową sulfatiaolu ARGOCERIUM

( Monafo W. W. 1976 oraz Stożkowska W. i Kurnatowski W. 1998)

Zalety:

- te same, co kremy zawierające sól srebrową sulfadiazyny lub sulfatiazolu,

oraz dodatkowo:

- jony ceru uwalniane z kremu do środowiska rany działają synergicznie

do jonów srebra przeciw bakteriom Gram (-) i Gram (+), w tym

i na Staphylococcus aureus,

- w ranie oparzeniowej wnikają w głąb uszkodzonych oraz martwych tkanek,

- lek stosowany w opatrunku osłaniającym rany oparzeniowe – bezpośrednio,

lub w krótkim czasie po wypadku – zapobiega i ogranicza powstawanie

(w wyniku działania temperatury) wielkocząsteczkowych kompleksów

lipidowo-białkowych = „toksyn oparzeniowych”,

- wiąże molekuły toksyn oparzeniowych w uszkodzonych tkankach

w stosunku 1:500 – poprzez ich sedymentację i denaturację, zamieniają je

w nierozpuszczalne kompleksy,

- powstrzymuje przedostawanie się toksyn oparzeniowych z uszkodzonych

komórek i martwych tkanek do krwioobiegu – zapobiegając w ten sposób

lub ograniczając rozwój choroby oparzeniowej,

- znosi ból w ranie oparzeniowej,

- zastosowany w krótkim czasie po wypadku ogranicza ucieczkę płynów

tkankowych poprzez ranę oparzeniową: osocza i wody,

- posiewy z ran oparzeniowych w 85% przypadków są negatywne.


Wady”:

- powoduje w miejscu głębokich oparzeń powstawanie na powierzchni cienkiej

warstwy opornego na zakażenie strupa barwy żółto-zielonkawej, mocno

przywierającego do podłoża rany,

- powstały strup utrzymuje się na powierzchni oparzenia nawet przez długi

okres leczenia chroniąc ranę skutecznie przed zakażeniem, który

- może być wycięty w każdym odpowiednim okresie leczenia podczas

przeszczepiania skóry, lub

- ulega oddzieleniu poprzez chemiczną demarkację z użyciem 10-20% maści



z kwasem salicylowym lub benzoesowym.




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna