Polski Związek Płetwonurkowania Formularz szkol



Pobieranie 15,17 Kb.
Data13.04.2018
Rozmiar15,17 Kb.

Polski Związek Płetwonurkowania Formularz szkol. nr 12
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko kursanta …………………………………………………………………..

Przed rozpoczęciem szkolenia nurkowego w systemie PZPn/CMAS musisz wypełnić



Oświadczenie o stanie zdrowia. W przypadku osób nieletnich formularz musi podpisać

rodzic lub opiekun prawny. Na bezpieczne nurkowanie składają się dwa czynniki:



  1. Stosowanie zasad bezpiecznego nurkowania, których nauczysz się podczas kursu.

  2. Dobry stan zdrowia i poprawna kondycja fizyczna o które zadbać musisz sam.

Pamiętaj, że osoba znajdująca się pod wpływem alkoholu, leków uspokajających,

narkotyków nie powinna nurkować.

Jeżeli regularnie przyjmujesz leki, powinieneś przed rozpoczęciem szkolenia skonsultować

się z lekarzem oraz poinformować o tym instruktora.

Celem tych pytań jest określenie czy powinieneś zostać zbadany przez lekarza przed

rozpoczęciem szkolenia nurkowego. Udzielenie odpowiedzi TAK na pytanie oznacza,

że istnieje wstępny czynnik zdrowotny mogący wpłynąć na Twoje bezpieczeństwo

podczas nurkowania. Koniecznie musisz skonsultować się z lekarzem. Na każde poniższe

pytanie odpowiedz TAK lub NIE wpisując odpowiedź w zaznaczonym miejscu przed

pytaniem. Jeżeli nie jesteś pewien – odpowiedz TAK. Jeżeli na jakiekolwiek pytanie

odpowiedziałeś TAK, prosimy Cię o skonsultowanie się z lekarzem przed rozpoczęciem

szkolenia nurkowego.



ODPOWIEDZ NA PYTANIA

_____ Czy jesteś w ciąży

_____ Czy przyjmujesz regularnie leki wypisywane

na receptę.

_____ Czy masz powyżej 45 lat i jedno lub więcej

z poniższych:

_____ obecnie palisz tytoń

_____ masz wysoki poziom cholesterolu


Czy kiedykolwiek miałeś lub obecnie masz:

_____ astmę

_____ katar, zapalenie zatok lub oskrzeli

_____ jakąkolwiek chorobę płuc

_____ klaustrofobię

_____ zaburzenia psychiczne

_____ padaczkę i przyjmujesz leki jej zapobiegające

_____ bóle migrenowe i przyjmujesz leki im zapobiegające

_____ uzależnienie od leków lub alkoholu

_____ schorzenia wrzodowe lub jesteś po ich operacjach

_____ przypadki chwilowej utraty przytomności lub omdleń

_____ wypadek nurkowy lub chorobę dekompresyjną

_____ problemy z kręgosłupem

_____ operacje na klatce piersiowej

_____ cukrzycę

_____ jakąkolwiek chorobę serca

_____ jakąkolwiek chorobę naczyń krwionośnych

_____ choroby ucha, utratę słuchu lub zaburzenia równowagi

_____ operacje ucha lub zatok

_____ problemy z wyrównywaniem ciśnienia podczas lotu samolotem

_____ Krwawienia lub inne zaburzenia krwi

_____ jakikolwiek rodzaj przepukliny



_____ schorzenia jelita grubego

Informacje dotyczące stanu mojego zdrowia są zgodne z posiadaną przeze mnie wiedzą.

Podpis kursanta ……………………….. podpis rodzica lub opiekuna …………………… data ……………….

/Czytelny podpis/



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna