Podstawowe informacje o zdrowiu mojego dziecka



Pobieranie 14,37 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar14,37 Kb.



PODSTAWOWE INFORMACJE O ZDROWIU MOJEGO DZIECKA


  1. Imiona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




  1. Nazwisko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



  1. Aktualny adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………………………………



  1. Aktualny adres zamieszkania Rodziców lub opiekunów prawnych

……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………



a) Numer tel. matki ........................................
b) Numer tel. ojca ........................................
c) Numer tel. dziecka ........................................


  1. Numer PESEL dziecka.................................




  1. Problemy zdrowotne:




    1. choroby przewlekłe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




    1. wady lub dysfunkcje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




    1. uczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




    1. dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka: omdlenia, drgawki, częste bóle głowy, brzucha, krwawienia z nosa, napady duszności, zaburzenia snu, moczenie nocne, biegunki

lub zaparcia, inne (proszę wymienić lub właściwe podkreślić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    1. czy dziecko przyjmuje na stałe leki? ………………………………………………………………………………



    1. jak dziecko znosi jazdę środkami lokomocji? …………………………………………………………………




    1. czy dziecko nosi aparat ortodontyczny lub okulary? ………………………………………………………




    1. inne informacje nt. stanu zdrowia dziecka ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Stwierdzam, że podałam/em wszystkie informacje o moim dziecku, które mogą pomóc w sprawowaniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynkowej.

Oświadczam, że w razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

Zgodnie z ustawą z dnia 27.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 113, poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu zapewnienia dziecku odpowiedniej opieki medycznej..
Bydgoszcz, dnia............................. .........................................................

(czytelny podpis Rodzica lub opiekuna prawnego)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna