Płock, dnia



Pobieranie 1,02 Mb.
Strona5/7
Data09.04.2018
Rozmiar1,02 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

UWAGA!

Dla produktów zawierających tę samą substancję leczniczą Zamawiający wymaga leków tego samego producenta
Miejscowość i data: …........................... ………….………………………..…………….

Podpis Wykonawcy



Załącznik nr 5.34 do SIWZ otrzymuje brzmienie:
Załącznik nr 5.34 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Pakiet Nr 34 LEKI PSYCHIATRYCZNE

Nazwa Wykonawcy …........................................................................................................................................................................................................



Adres Wykonawcy …..................................................................................tel i fax:...........................................................................................................


lp.

Nazwa powszechnie stosowana produktu leczniczego

Postać

Nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent

J.M.

Ilość

Cena jednostkowa netto w PLN

Wartość

netto w PLN

Stawka podatku VAT w %

Wartość

brutto w PLN

1.

AMANTADINE SULFATE 100MG X 100

tabl. powl.







op.

7













2.

AMITRYPTYLINUM 10MG X 60

tabl. powl.







op.

2













3.

AMITRYPTYLINUM 25MG X 60

tabl. powl.







op.

10













4.

ARIPIPRAZOLE 15MG X 28

tabl.







op.

12













5.

ARIPIPRAZOLE 9,75MG/ML 1,3ML x 1

fiol.







op.

20













6.

BETAHISTINE 8MG X 100

tabl.







op.

8













7.

BIPERIDEN 2MG X 50

tabl.







op.

5













8.

BIPERIDEN 5MG/ML X 5

amp.







op.

4













9.

CARBAMAZEPINE 200MG X 50

tabl.







op.

25













10.

CARBAMAZEPINE 20MG/ML 100ML

zawiesina doustna







op.

2













11.

CARBAMAZEPINE RETARD 200MG X 50

t abl. o przedł. uwalnianiu







op.

80













12.

CARBAMAZEPINE RETARD 400MG X 30

t abl. o przedł. uwalnianiu







op.

50













13.

CHLORPROMAZINE 25MG/ML 2ML X 10

amp.







op.

2













14.

CHLORPROMAZINE 5MG/ML 5ML X 5

amp.







op.

2













15.

CHLORPROMAZINE 4% 10G

krople







op.

5













16.

CHLORPROTIXENE 15MG X 50

tabl.







op.

20













17.

CHLORPROTIXENE 50MG X 50

tabl.







op.

12













18.

CLOMIPRAMINE 10MG X 30

tabl.







op.

1













19.

CLOMIPRAMINE 25MG X 30

tabl.







op.

2













20.

CLOMIPRAMINE SR 75MG X 20

tabl. o przedł. uwalnianiu







op.

30













21.

CLOZAPINE 25MG X 50

tabl.







op.

80













22.

CLOZAPINE 100MG X 50

tabl.







op.

125













23.

DISULFIRAM 100MG X 10

tabl. do implantacji







op.

1













24.

DISULFIRAM 500MG X 30 /np.anticol/

tabl.







op.

4













25.

DOXEPIN 10MG X 30

tabl.







op.

5













26.

DOXEPIN 25MG X 30

tabl.







op.

5













27.

DULOXETINE 30MG X 28

kaps. dojelitowe twarde







op.

15













28.

DULOXETINE 60MG X 28

kaps. dojelitowe twarde







op.

20













29.

GABAPENTIN 100MG X 100

kaps. twarde







op.

1













30.

HALOPERIDOL 0,2% 10ML

krople







op.

20













31.

HALOPERIDOL 1MG X 40

tabl.







op.

35













32.

HALOPERIDOL 50MG/ML X 5

amp.







op.

12













33.

HALOPERIDOL 5MG X 30

tabl.







op.

20













34.

HALOPERIDOL 5MG/ML X 10

amp.







op.

85













35.

HYDROXYZINE 10MG X 30

tabl.







op.

220













36.

HYDROXYZINE 10MG/5ML 200ML

syrop







op.

10













37.

HYDROXYZINE 25MG X 30

tabl.







op.

330













38.

LAMOTRIGINE 25MG X 30

tabl.







op.

80













39.

LAMOTRIGINE 50MG X 30

tabl.







op.

150













40.

LAMOTRIGINE 100MG X 30

tabl.







op.

5













41.

LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100

kaps.







op.

10













42.

LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100

tabl. do sporz. zawiesiny po.







op.

2













43.

LEVODOPA 100MG + BENSERAZIDE 25MG X 100 HBS

kaps. o przedł. uwaln.







op.

4













44.

LEVODOPA 50MG + BENSERAZIDE 12,5MG X 100

kaps.







op.

15













45.

LEVODOPA 50MG + BENSERAZIDE 12,5MG X 100

tabl. do sporz. zawiesiny po.







op.

2













46.

LEVODOPA 200MG + BENSERAZIDE 50MG X 100

kaps.







op.

1













47.

LEVODOPA 200MG + BENSERAZIDE 50MG X 100

tabl.







op.

10













48.

LEVODOPA 200MG + CARBIDOPA 50MG X 100

tabl. o zmodyf. uwalnianiu







op.

18













49.

LEVODOPA 250MG + CARBIDOPA 25MG X 100

tabl.







op.

23













50.

LEVOMEPROMAZINE 25MG X 50

tabl.







op.

42













51.

LEVOMEPROMAZINE 25MG/ML X 10

amp.







op.

26













52.

LITHIUM CARBONICUM 250MG X 60

tabl.







op.

4













53.

MIRTAZAPINE 30MG X 30

tabl.







op.

70













54.

MIRTAZAPINE 45MG X 30

tabl.







op.

5













55.

MOCLOBEMIDE 150MG X 30

tabl.







op.

10













56.

OLANZAPINE 5MG X 56

tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej







op.

20













57.

OLANZAPINE 10MG X 56

tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej







op.

40













58.

OPIPRAMOL 50MG X 20

tabl.







op.

35













59.

PAROXETINE 20MG X 30

tabl.







op.

30













60.

PENTOXIFYLLINE 100MG X 60

tabl.







op.

1













61.

PENTOXIFYLLINE PROLONG. 400MG X 20

tabl. o przedł. uwalnianiu







op.

80













62.

PENTOXIFYLLINE 2% 0,3G/15ML X 10

amp.







op.

2













63.

PERAZINE 100MG X 30

tabl.







op.

10













64.

PERAZINE 25MG X 20

tabl.







op.

60













65.

PIRACETAM 400MG X 60

tabl. powl.







op.

2













66.

PRIDINOL 5MG X 50

tabl.







op.

10













67.

PROMAZINE 100MG X 60

tabl.







op.

3













68.

PROMAZINE 50MG X 60

tabl.







op.

22













69.

PROMAZINE 25MG X 60

tabl.







op.

130













70.

RISPERIDONE 1MG X 20

tabl.







op.

435













71.

RISPERIDONE 1MG/ML 100ML

roztwór doustny







op.

10













72.

RISPERIDONE 2MG X 20

tabl.







op.

174













73.

RISPERIDONE 3MG X 20

tabl.







op.

80













74.

RISPERIDONE 4MG X 20

tabl.







op.

60













75.

RIVASTIGMINE 4,5MG X 28

tabl.







op.

2













76.

SULPRIDE 100MG X 24

tabl.







op.

20













77.

SULPRIDE 50MG X 24

tabl.







op.

60













78.

THIETHYLPERAZINE 6,5MG X 50

tabl. powl.







op.

2













79.

THIETHYLPERAZINE 6,5MG X 6

czopki







op.

50













80.

TOPIRAMATE 25MG X 30

tabl.







op.

20













81.

TOPIRAMATE 50MG X 30

tabl.







op.

52













82.

TRAZODONE 150MG X 20

tabl. o przedł. uwalnianiu







op.

61













83.

TRAZODONE 75MG X 30

tabl. o przedł. uwalnianiu







op.

45













84.

VINPOCETINE 10MG/2ML X 10

amp.







op.

10













85.

ZUCLOPENTHIXOL 10MG X 100

tabl.







op.

4













86.

ZUCLOPENTHIXOL 25MG X 100

tabl.







op.

5













87.

ZUCLOPENTHIXOL ACUPHASE 50MG/ML X 5

amp.







op.

15













88.

ZUCLOPENTHIXOL DEPOT 200MG/ML X 10

amp.







op.

6


































razem:











1   2   3   4   5   6   7


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna