Pieczęć szpitala

nr historii choroby ..........................................

Rozpoznanie ......................................................................

Hb ............ (przed przetoczeniem) Hb ............. (po przetoczeniu)

grupa krwi chorego ......................................

przeciwciała ....................................................

data przetoczenia

//

grupa krwi ..................., przetoczona objętość ...........ml, nr donacji (składnika krwi) ........................................................................................................................................

data pobrania ................................. data ważności ..................................

czas wystąpienia odczynu: podczas transfuzji ........... min ........... godz.

po zakończeniu transfuzji ........... min ........... godz. ........... dni

 z krwi pełnej  afereza  ubogoleukocytarne  napromieniowane  inne

Próba zgodności serologicznej wykonana w ....................................................................................... wynik ..................................

ciepłota ........... ...........

RR ........... ...........

tętno ........... ...........

niewyd. krąż . ........... ...........

hemoglobinuria ........... ...........

inne ...................................................

...........................................................

 dreszcze

 świąd

 wysypka

 mdłości/wymioty

 niewydolność nerek

 żółtaczka

inne ...........................

 bóle w okolicy klatki piersiowej

 bóle brzucha

 duszność

 wstrząs

 utrata świadomości

bilirubina ..................

LDH .............. / Hp .............

gazometria:

PO₂ .............. PCO₂ ...............

Płuca:

...................................................

Rtg ............................................

Zastosowane leczenie ...................................................................................................................................................................................

 0. brak

 1. natychmiastowy, nie zagrażający życiu

 2. natychmiastowy, zagrażający życiu

 3. długotrwała choroba

 4. zgon

stan chorego przed transfuzją:  ciężki  dość dobry

operacja:  tak kiedy .........................  nie

inne ..............................................................

(próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik, itp.)

podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia .......................................................................................................

Do RCKiK w celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy dreny pilotujące przetoczonego składnika krwi nr ...............................................

próbkę krwi chorego z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 8 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant, próbki krwi dawców z pracowni serologicznej;

resztki przetoczonego składnika krwi wraz z zestawem, próbki do badań bakteriologicznych przesłano do .............................................

podpis osoby dokonującej weryfikacji serologicznej

0. 
   wykluczono
   
1. 
   wątpliwy
   
2. 
   możliwy
   
3. 
   pewny, udowodniony
   

• 
  hemoliza – niezgodność w ABO
  
• 
  hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał
  
• 
  poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa
  
• 
  alergia
  
• 
  wstrząs anafilaktyczny
  
• 
  TRALI
  
• 
  duszność poprzetoczeniowa
  
• 
  zakażenie:
  

• 
  bakteryjne, szczep ...............................................
  
• 
  HIV
  
• 
  HBV
  
• 
  HCV
  
• 
  CMV
  

• 
  inny czynnik
  

• 
  krwinek czerwonych .....................................................
  
• 
  HLA ..............................................................................
  
• 
  HPA ..............................................................................
  
• 
  granulocytów ................................................................
  
• 
  IgA
  

• 
  inne
  

• 
  niehemolityczny odczyn gorączkowy
  
• 
  choroba potransfuzyjna przeszczep przeciw biorcy
  
• 
  obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia)
  
• 
   hemosyderoza
  

data ................................................

wypełnił ..............................................................