F-DZJ-8.3-06.
ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO
do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ..................................................................
|
Transfuzja |
gdzie
|
sala operacyjna OIOM oddział .................................... ambulatorium inne .............................
|
kiedy
|
w godzinach pracy regulaminowej dyżur sobota i święto (dzień wolny od pracy)
|
Nazwisko i imię chorego
.......................................................................................................
|
płeć: M K data ur/PESEL
nr historii choroby ..........................................
|
Rozpoznanie ......................................................................
Hb ............ (przed przetoczeniem) Hb ............. (po przetoczeniu)
|
grupa krwi chorego ......................................
przeciwciała ....................................................
|
data przetoczenia
//
|
grupa krwi ..................., przetoczona objętość ...........ml, nr donacji (składnika krwi) ........................................................................................................................................
data pobrania ................................. data ważności ..................................
czas wystąpienia odczynu: podczas transfuzji ........... min ........... godz.
po zakończeniu transfuzji ........... min ........... godz. ........... dni
|
Przetaczane składniki
KPK KKCz KKP FFP KG
|
Preparatyka
z krwi pełnej afereza ubogoleukocytarne napromieniowane inne
|
Próba zgodności serologicznej wykonana w ....................................................................................... wynik ..................................
|
Objawy kliniczne/ biologiczne oznaki odczynu |
przed po
ciepłota ........... ...........
RR ........... ...........
tętno ........... ...........
niewyd. krąż . ........... ...........
hemoglobinuria ........... ...........
inne ...................................................
...........................................................
|
niepokój
dreszcze
świąd
wysypka
zaczerwienienie
mdłości/wymioty
niewydolność nerek
żółtaczka
inne ...........................
|
bóle w okolicy lędźwiowej
bóle w okolicy klatki piersiowej
bóle brzucha
duszność
wstrząs
utrata świadomości
|
wyniki:
bilirubina ..................
LDH .............. / Hp .............
gazometria:
PO2 .............. PCO2 ...............
Płuca:
osłuchowo .................................
...................................................
Rtg ............................................
|
Zastosowane leczenie ...................................................................................................................................................................................
|
nasilenie odczynu
0. brak
1. natychmiastowy, nie zagrażający życiu
2. natychmiastowy, zagrażający życiu
3. długotrwała choroba
4. zgon
|
inne ważna informacje kliniczne:
stan chorego przed transfuzją: ciężki dość dobry
operacja: tak kiedy ......................... nie
inne ..............................................................
|
Przetoczono nieprawidłowy składnik TAK NIE gdzie wystąpił błąd .............................................................................................
(próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik, itp.)
|
Czy chory był poprzednio leczony składnikami krwi TAK NIE
podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia .......................................................................................................
|
Czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje TAK ......................................................................... NIE
|
Do RCKiK w celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy dreny pilotujące przetoczonego składnika krwi nr ...............................................
próbkę krwi chorego z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 8 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant, próbki krwi dawców z pracowni serologicznej;
resztki przetoczonego składnika krwi wraz z zestawem, próbki do badań bakteriologicznych przesłano do .............................................
...........................................................................
podpis osoby dokonującej weryfikacji serologicznej
|
Lekarz zgłaszający powikłanie
...............................................................................
|
Lekarz odpowiedzialny za transfuzję
...............................................................................
|
Ocena związku z transfuzją
|
wykluczono
wątpliwy
możliwy
pewny, udowodniony
|
wnioski lub stwierdzone zespoły
|
hemoliza – niezgodność w ABO
hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał
poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa
alergia
wstrząs anafilaktyczny
TRALI
duszność poprzetoczeniowa
zakażenie:
bakteryjne, szczep ...............................................
HIV
HBV
HCV
CMV
uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał
krwinek czerwonych .....................................................
HLA ..............................................................................
HPA ..............................................................................
granulocytów ................................................................
IgA
niehemolityczny odczyn gorączkowy
choroba potransfuzyjna przeszczep przeciw biorcy
obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia)
hemosyderoza
|
data ................................................
|
wypełnił ..............................................................
|
Otrzymano dnia .................................... godz. ......................................
.............................................................