Pieczęć szpitala



Pobieranie 32,41 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar32,41 Kb.

F-DZJ-8.3-06.

strona 1 z 2 pieczęć szpitala


ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO

do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ..................................................................



Transfuzja


gdzie

sala operacyjna OIOM oddział .................................... ambulatorium inne .............................

kiedy

w godzinach pracy regulaminowej dyżur sobota i święto (dzień wolny od pracy)

Nazwisko i imię chorego
.......................................................................................................

płeć: M K data ur/PESEL 

nr historii choroby ..........................................


Rozpoznanie ......................................................................

Hb ............ (przed przetoczeniem) Hb ............. (po przetoczeniu)

grupa krwi chorego ......................................

przeciwciała ....................................................

data przetoczenia

//

grupa krwi ..................., przetoczona objętość ...........ml, nr donacji (składnika krwi) ........................................................................................................................................

data pobrania ................................. data ważności ..................................

czas wystąpienia odczynu: podczas transfuzji ........... min ........... godz.

po zakończeniu transfuzji ........... min ........... godz. ........... dni

Przetaczane składniki


 KPK  KKCz  KKP  FFP  KG

Preparatyka

 z krwi pełnej  afereza  ubogoleukocytarne  napromieniowane  inne


Próba zgodności serologicznej wykonana w ....................................................................................... wynik ..................................


Objawy kliniczne/ biologiczne oznaki odczynu


przed po

ciepłota ........... ...........

RR ........... ...........

tętno ........... ...........

niewyd. krąż . ........... ...........

hemoglobinuria ........... ...........

inne ...................................................

...........................................................




 niepokój

 dreszcze

 świąd

 wysypka



 zaczerwienienie

 mdłości/wymioty

niewydolność nerek

 żółtaczka

inne ...........................


 bóle w okolicy lędźwiowej

 bóle w okolicy klatki piersiowej

 bóle brzucha

 duszność

wstrząs

 utrata świadomości



wyniki:

bilirubina ..................

LDH .............. / Hp .............

gazometria:

PO2 .............. PCO2 ...............

Płuca:


osłuchowo .................................

...................................................

Rtg ............................................

Zastosowane leczenie ...................................................................................................................................................................................



nasilenie odczynu

 0. brak

 1. natychmiastowy, nie zagrażający życiu

 2. natychmiastowy, zagrażający życiu

 3. długotrwała choroba

 4. zgon



inne ważna informacje kliniczne:

stan chorego przed transfuzją:  ciężki  dość dobry

operacja:  tak kiedy .........................  nie

inne ..............................................................



Przetoczono nieprawidłowy składnik  TAK  NIE gdzie wystąpił błąd .............................................................................................

(próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik, itp.)



Czy chory był poprzednio leczony składnikami krwi  TAK  NIE

podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia .......................................................................................................



Czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje  TAK .........................................................................  NIE

Do RCKiK w celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy dreny pilotujące przetoczonego składnika krwi nr ...............................................

próbkę krwi chorego z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 8 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant, próbki krwi dawców z pracowni serologicznej;

resztki przetoczonego składnika krwi wraz z zestawem, próbki do badań bakteriologicznych przesłano do .............................................


...........................................................................

podpis osoby dokonującej weryfikacji serologicznej



Lekarz zgłaszający powikłanie
...............................................................................

Lekarz odpowiedzialny za transfuzję
...............................................................................



strona 2 z 2

WYPEŁNIA CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA


w ................................................................


Ocena związku z transfuzją


  1. wykluczono

  2. wątpliwy

  3. możliwy

  4. pewny, udowodniony

wnioski lub stwierdzone zespoły

  • hemoliza – niezgodność w ABO

  • hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał

  • poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa

  • alergia

  • wstrząs anafilaktyczny

  • TRALI

  • duszność poprzetoczeniowa

  • zakażenie:

    • bakteryjne, szczep ...............................................

    • HIV

    • HBV

    • HCV

    • CMV

uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał

    • krwinek czerwonych .....................................................

    • HLA ..............................................................................

    • HPA ..............................................................................

    • granulocytów ................................................................

    • IgA

  • inne

      • niehemolityczny odczyn gorączkowy

      • choroba potransfuzyjna przeszczep przeciw biorcy

      • obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia)

      •  hemosyderoza

data ................................................


wypełnił ..............................................................





Wypełnia Dział Immunologii Transfuzjologicznej

Otrzymano dnia .................................... godz. ......................................

Nadesłany materiał:


  1. próbki krwi pacjenta .......................................................................................... sprzed transfuzji

  2. próbki krwi pacjenta .......................................................................................... po transfuzji

  3. dreny pilotujące ...................... grupy ............................ nr ................................................................

  4. inne .....................................................................................................................................................

.............................................................



podpis osoby przyjmującej



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna