Pieczęć szpitala



Pobieranie 32.41 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar32.41 Kb.

F-DZJ-8.3-06.

strona 1 z 2 pieczęć szpitala


ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO

do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ..................................................................



Transfuzja


gdzie

sala operacyjna OIOM oddział .................................... ambulatorium inne .............................

kiedy

w godzinach pracy regulaminowej dyżur sobota i święto (dzień wolny od pracy)

Nazwisko i imię chorego
.......................................................................................................

płeć: M K data ur/PESEL 

nr historii choroby ..........................................


Rozpoznanie ......................................................................

Hb ............ (przed przetoczeniem) Hb ............. (po przetoczeniu)

grupa krwi chorego ......................................

przeciwciała ....................................................

data przetoczenia

//

grupa krwi ..................., przetoczona objętość ...........ml, nr donacji (składnika krwi) ........................................................................................................................................

data pobrania ................................. data ważności ..................................

czas wystąpienia odczynu: podczas transfuzji ........... min ........... godz.

po zakończeniu transfuzji ........... min ........... godz. ........... dni

Przetaczane składniki


 KPK  KKCz  KKP  FFP  KG

Preparatyka

 z krwi pełnej  afereza  ubogoleukocytarne  napromieniowane  inne


Próba zgodności serologicznej wykonana w ....................................................................................... wynik ..................................


Objawy kliniczne/ biologiczne oznaki odczynu


przed po

ciepłota ........... ...........

RR ........... ...........

tętno ........... ...........

niewyd. krąż . ........... ...........

hemoglobinuria ........... ...........

inne ...................................................

...........................................................




niepokój

 dreszcze

 świąd

 wysypka



 zaczerwienienie

 mdłości/wymioty

 niewydolność nerek

 żółtaczka

inne ...........................


 bóle w okolicy lędźwiowej

 bóle w okolicy klatki piersiowej

 bóle brzucha

 duszność

 wstrząs

 utrata świadomości



wyniki:

bilirubina ..................

LDH .............. / Hp .............

gazometria:

PO2 .............. PCO2 ...............

Płuca:


osłuchowo .................................

...................................................

Rtg ............................................

Zastosowane leczenie ...................................................................................................................................................................................



nasilenie odczynu

 0. brak

 1. natychmiastowy, nie zagrażający życiu

 2. natychmiastowy, zagrażający życiu

 3. długotrwała choroba

 4. zgon



inne ważna informacje kliniczne:

stan chorego przed transfuzją:  ciężki  dość dobry

operacja:  tak kiedy .........................  nie

inne ..............................................................



Przetoczono nieprawidłowy składnik  TAK  NIE gdzie wystąpił błąd .............................................................................................

(próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik, itp.)



Czy chory był poprzednio leczony składnikami krwi  TAK  NIE

podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia .......................................................................................................



Czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje  TAK .........................................................................  NIE

Do RCKiK w celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy dreny pilotujące przetoczonego składnika krwi nr ...............................................

próbkę krwi chorego z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 8 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant, próbki krwi dawców z pracowni serologicznej;

resztki przetoczonego składnika krwi wraz z zestawem, próbki do badań bakteriologicznych przesłano do .............................................


...........................................................................

podpis osoby dokonującej weryfikacji serologicznej



Lekarz zgłaszający powikłanie
...............................................................................

Lekarz odpowiedzialny za transfuzję
...............................................................................



strona 2 z 2

WYPEŁNIA CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA


w ................................................................


Ocena związku z transfuzją


  1. wykluczono

  2. wątpliwy

  3. możliwy

  4. pewny, udowodniony

wnioski lub stwierdzone zespoły

  • hemoliza – niezgodność w ABO

  • hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał

  • poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa

  • alergia

  • wstrząs anafilaktyczny

  • TRALI

  • duszność poprzetoczeniowa

  • zakażenie:

    • bakteryjne, szczep ...............................................

    • HIV

    • HBV

    • HCV

    • CMV

uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał

    • krwinek czerwonych .....................................................

    • HLA ..............................................................................

    • HPA ..............................................................................

    • granulocytów ................................................................

    • IgA

  • inne

      • niehemolityczny odczyn gorączkowy

      • choroba potransfuzyjna przeszczep przeciw biorcy

      • obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia)

      •  hemosyderoza

data ................................................


wypełnił ..............................................................





Wypełnia Dział Immunologii Transfuzjologicznej

Otrzymano dnia .................................... godz. ......................................

Nadesłany materiał:


  1. próbki krwi pacjenta .......................................................................................... sprzed transfuzji

  2. próbki krwi pacjenta .......................................................................................... po transfuzji

  3. dreny pilotujące ...................... grupy ............................ nr ................................................................

  4. inne .....................................................................................................................................................

.............................................................



podpis osoby przyjmującej

Pobieranie 32.41 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna
warunków zamówienia
istotnych warunków
przedmiotu zamówienia
wyboru operacji
Specyfikacja istotnych
produktu leczniczego
oceny operacji
rozwoju lokalnego
strategii rozwoju
kierowanego przez
specyfikacja istotnych
Nazwa przedmiotu
Karta oceny
ramach działania
przez społeczno
obszary wiejskie
dofinansowanie projektu
lokalnego kierowanego
Europa inwestująca
Regulamin organizacyjny
przetargu nieograniczonego
kryteria wyboru
Kryteria wyboru
Lokalne kryteria
Zapytanie ofertowe
Informacja prasowa
nazwa produktu
Program nauczania
Instrukcja obsługi
zamówienia publicznego
Komunikat prasowy
programu operacyjnego
udzielenie zamówienia
realizacji operacji
opieki zdrowotnej
przyznanie pomocy
ramach strategii
Karta kwalifikacyjna
oceny zgodno
Specyfikacja techniczna
Instrukcja wypełniania
Wymagania edukacyjne
Regulamin konkursu
lokalnych kryteriów
strategia rozwoju
sprawozdania finansowego
ramach programu
ramach poddziałania
kryteriów wyboru
operacji przez
trybie przetargu