Pieczęć jednostki



Pobieranie 15,71 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar15,71 Kb.

Pieczęć jednostki

miejscowość data



SKIEROWANIE
do Oddziału Rehabilitacji Układu Oddechowego

Wojewódzkiego Szpitala Chorób Płuc w Jaroszowcu

Działając w oparciu o umowę zawartą z MOW NFZ
Kieruje się PESEL

Adres: ul. Kod: Miejscowość

Telefon:

Choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania:

BMI.........FEV1%FVC........FEV1..................FVC.................Ilość zaostrzeń w ciągu roku..

Test Oceny POChP(CAT)............lub duszność w skali MRC :SpO2.......jeśli<92%--RKZ

Schorzenia współwystępujące i przebyte:
Choroba niedokrwienna serca. Przebyty zawał serca. Nadciśnienie tętnicze

Niewydolność krążenia NYHA...... Przebyty udar mózgu Nikotynizm (lb.paczkolat)

Cukrzyca typu.....leczona.... Zaburzenia lękowe i depresja Osteoporoza

( właściwe podkreślić )



Przebyte operacje i zabiegi ( data i zabieg):

Uzasadnienie skierowania na leczenie rehabilitacyjne:
Stopień sprawności wg WHO ( właściwe oznaczyć znakiem x)

0

Normalna sprawność, zdolność wykonywania wszystkich czynności bez ograniczeń




1

Objawy choroby, chory chodzący zdolny tylko do lekkiej pracy




2

Chory zdolny do wykonywania czynności osobistych, ale nie zdolny do pracy, spędza w łóżku mniej niż pół dnia




3

Chory zdolny do wykonywania czynności osobistych w stopniu ograniczonym, spędza w łóżku więcej niż pół dnia




4

Chory unieruchomiony w łóżku, wymaga stałej opieki




Do przyjęcia pacjent powinien posiadać: Aktualnie zażywane leki nie związane z przyczyna hospitalizacji na okres hospitalizacji. Dotychczasową dokumentację medyczną potwierdzającą rozpoznanie podstawowe i schorzenia współwystępujące, z wcześniejszych hospitalizacji bądź pobytów rehabilitacyjnych,( dopuszczalne kopie opinii bądź konsultacje specjalistów lub lekarzy prowadzących)

Aktualne zdjęcie RTG kl. piersiowej z okresu nie dłuższego niż 24 miesiące,

Badania krwi: OB, morfologia, jonogram, poziom glikemii, z ostatniego miesiąca.

(Badania te można wykonać odpłatnie w tutejszym Szpitalu )



Opinię kardiologa w przypadku leczenia w Poradni Kardiologicznej,

Opinię Psychiatry w przypadku leczenia w Poradni Zdrowia Psychicznego,

Opinię Neurologa w przypadku leczenia w Poradni Neurologicznej

BRAK POWYŻSZYCH DOKUMENTÓW PRZY PRZYJECIU BĘDZIE TRAKTOWANE JAKO REZYGNACJA Z LECZENIA W TUTEJSZYM SZPITALU

pieczęć lekarza

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wpisanie moich danych na listę oczekujących na świadczenia medyczne w rodzaju Rehabilitacja dróg oddechowych zgodnie z art.20 ust.2 pkt 3 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zakres schorzeń podlegających rehabilitacji dróg oddechowych:

-przewlekłe nieżyty oskrzeli, zanikowe, śluzowe, śluzowo-ropne, po przebytych zaostrzeniach z zaburzeniami wentylacji

-rozedma i pylica Płuc z towarzyszącym nieżytem oskrzeli

-POChP, po zaostrzeniach

-przewlekłe śródmiąższowe choroby Płuc z zaburzeniami wentylacji

-astma oskrzelowa, po zaostrzeniach

-rozstrzenie oskrzeli z towarzyszącym nieżytem

-mukowiscydoza

-stany po przebytym odoskrzelowym zapaleniu Płuc( do 3 tygodni od zakończenia leczenia)

-stan po przebytym wysiękowym zapaleniu opłucnej ( do 3 tygodni od zakończenia leczenia)

-stany przed i pooperacyjne w obrębie dróg oddechowych

Przeciwwskazania do rehabilitacji dróg oddechowych:

-choroby układu oddechowego z objawami niewydolności krążenia i zaawansowanej niewydolności oddechowej

-ostre lub podostre choroby ogólne

-choroby przewlekłe w okresie zaostrzeń

-choroby nowotworowe

-gruźlica płuc

-zaawansowana pylica

-promienica płuc

-astma oskrzelowa wymagająca hospitalizacji

-rozstrzenie oskrzeli z obfitą wydzieliną i towarzyszącym zapaleniem

-stany przebiegające z krwiopluciem po niedawno przebytych krwotokach







©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna