Perspektywy okulistyki dziecięcej



Pobieranie 39,04 Kb.
Data07.12.2017
Rozmiar39,04 Kb.
RodzajReferat



Marek E. Prost


Perspektywy okulistyki dziecięcej

Referat wygłoszony na V Angielsko-Polskiej Konferencji nt. Okulistyki Dziecięcej w trakcie XL Jubileuszowego Zjazdu Okulistów

Warszawa, 10 –13 październik 2001 r.

ZARYS HISTORYCZNY

Prawie wszystkie działy w medycynie zostały podzielone na specjalności pediatryczne oraz zajmujące się dorosłymi. Podział ten jest spowodowany tym, że zmiany chorobowe u człowieka występują najczęściej w okresie jego wczesnego rozwoju lub też w okresie starzenia się, zaś w większości przypadków choroby jakie występują w tych okresach są inne i wymagają innego podejścia terapeutycznego. Również w naszej specjalności dokonuje się podział na okulistykę dziecięcą oraz okulistykę dorosłych, przy czym w niektórych krajach jest on usankcjonowany prawnie, zaś w innych (np. w Europie, w tym w Polsce) jest on nieformalny.

Okulistyka dziecięca rozpoczęła wyodrębniać się jako osobna podspecjalność około sześćdziesiąt lat temu w USA. Pierwszym okulistą, którego praktyka okulistyczna w Waszyngtonie była poświęcona wyłącznie dzieciom był Frank Costenbader. Za „ojca” amerykańskiej okulistyki dziecięcej uważany jest jednak jego uczeń Marshal M. Parks, którego działalność przyczyniła się do zorganizowania podspecjalizacji okulistyki dziecięcej w tym kraju. W 1959 roku ukazała się książka J.H. Doggarta pt. „Diseases of the children’s eye”, która była pierwszym podręcznikiem poświeconym okulistyce dziecięcej (1). W 1975 roku w USA utworzono American Association of Pediatric Ophthalmology (która później zmieniło nazwę na American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus), organizację, która obecnie skupia ok. 600 okulistów z Stanów Zjednoczonych i Kanady zajmujących się leczeniem schorzeń narządu wzroku u dzieci. Coroczne zjazdy tej organizacji są największymi spotkaniami okulistów dziecięcych z całego świata.

W Europie okulistyka dziecięca nie jest oddzielną podspecjalnością jak w USA. W krajach Unii Europejskiej jest ona nauczana jako jeden z przedmiotów w ramach specjalizacji z okulistyki. W większości z tych krajów nie ma samodzielnych oddziałów okulistyki dziecięcej, lecz są to pododdziały lub tylko sale dziecięce w ramach oddziałów okulistyki lub uniwersyteckich klinik okulistycznych. Wyjątkiem jest tutaj Wielka Brytania, gdzie są pojedyncze, wyodrębnione oddziały okulistyczne działające w ramach szpitali pediatrycznych (najbardziej znanym z nich jest oddział w szpitalu Great Ormond Street Hospital for Children w Londynie) oraz Włochy (np. ośrodek w Pawii.). Od 27 lat w Europie działa European Paediatric Ophthalmology Group (EPOG). Inicjatorem powstania tej organizacji był okulista z Genewy Albert Franceschetti. Zajmuje się ona problemami okulistyki dziecięcej, z wyłączeniem strabologii. Aktualnie skupia ona ok. 200 okulistów z różnych krajów Europy. Jej obecną przewodnicząca jest prof. Birgit Lorenz z Regenburga (Niemcy). Na zjeździe tej organizacji w Regensburgu we wrześniu 2001 r. podjęto uchwałę o przekształceniu tej nieformalnej organizacji w European Paediatric Ophthalmology Society (EPOS) z siedzibą w Genewie. Oprócz niej w Europie działa European Strabismological Association, której aktualnym przewodniczącym jest okulista z Włoch Emilio Campos.

Na ziemiach polskich pierwsze oddziały i poradnie okulistyki dziecięcej powstały w Warszawie w 1875 roku w Miejskim Szpitalu Dziecięcym nr 1 przy ul. Kopernika 23 oraz w Łodzi w 1905 roku Szpitalu im. Janusza Korczaka (d. Szpital Anny Marii dla dzieci). Miały one w różnych okresach różne formy organizacyjne. W początkowych okresach często były to tylko ambulatoria chorób oczu, później sale okulistyczne na oddziałach chorób wewnętrznych lub chirurgii dziecięcej, które w różnych okresach stawały się samodzielnymi oddziałami okulistyki dziecięcej. Po drugiej wojnie światowej oddziały dziecięce powstawały raczej jako pododdziały w ramach klinik Akademii Medycznych oraz oddziałów szpitalnych. W okresie tym utworzono natomiast parę samodzielnych oddziałów leczenia zeza (Kraków-Witkowice, Sobótka k. Wrocławia, Gdańsk). Głównymi ośrodkami strabologicznymi stały się w tym czasie Kliniki Okulistyki Akademii Medycznych w Krakowie, Szczecinie i Łodzi. Duże znaczenie dla rozwoju okulistyki dziecięcej w Polsce miało utworzenie Klinik Okulistyki Dziecięcej w Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach (w 1976 roku), Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie (w 1980 roku), Instytucie „Centrum Zdrowia Matki Polski” w Łodzi ( w 1990 roku) oraz w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku (w 1997 roku) oraz powstanie Sekcji Okulistyki Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Zebranie założycielskie sekcji odbyło w się w dniu 1.12.1983 roku w Zakopanem. Jej pierwszym przewodniczącym został prof. dr hab. Bolesław Kornacki. W dniach 19-20.04.1985 roku odbyło się w Zakopanem I Sympozjum Sekcji Okulistyki Dziecięcej., które od tej pory odbywają się regularnie co trzy lata. W moim odczuciu fakty te miały decydujące znaczenie dla kształtowania się w naszym kraju świadomości tego, że okulistyka dziecięca staje się odrębną podspecjalnością w ramach okulistyki.

W 1998 roku w Polsce został wydany pierwszy podręcznik okulistyki dziecięcej (2).


ZAKRES DZIAŁALNOŚCI OKULISTYKI DZIECIĘCEJ

W chwili obecnej nie do końca wiadomo jaki ma być zakres problemów jakimi ma się zajmować okulistyka dziecięca. W różnych krajach na świecie istnieją różne podejścia do tego zagadnienia, a czasami nawet w tym samym kraju poszczególne ośrodku okulistyczne reprezentują inne stanowiska. Ogólnie można powiedzieć, że w chwili obecnej na świecie można wyróżnić trzy systemy funkcjonowania okulistyki dziecięcej:



  1. system „amerykański”

  2. system „kompleksowy”

  3. system mieszany.

W systemie amerykańskim istnieje odrębna podspecjalizacja okulistyki dziecięcej. Dzieci z problemami okulistycznymi są kierowani do okulistów dziecięcych, którzy zajmują się leczeniem zachowawczym oraz wykonywaniem niektórych operacji okulistycznych np. operacje zeza, plastyczne, krio- lub laseroterapia retinopatii wcześniaków. W przypadku konieczności przeprowadzenia operacji np. zaćmy, jaskry lub witreoretinalnej dziecko kierowane jest do chirurga okulistycznego specjalizującego się w wykonywaniu odpowiedniego typu zabiegu. System ten ma swoje zalety, ale również szereg wad. Zaletą jest to, że chirurg specjalizujący się w chirurgii zaćmy ma duże doświadczenie operacyjne, ponieważ wykonuje kilkaset lub nawet parę tysięcy operacji rocznie. Z drugiej strony ponad 99% jego pacjentów stanowią dorośli. Chirurgia zaćmy u dzieci wymaga natomiast zastosowania innych technik operacyjnych. oraz innego podejścia w okresie pooperacyjnym. Dlatego też chirurg wykonujący tylko np. kilkanaście tego typu zbiegu rocznie będzie miał małe doświadczenie operacyjne w tym zakresie i będzie starał się zastosować techniki operacyjne, które dobrze zna, a więc te które stosowane są u dorosłych lub ich niewielkie modyfikacje. Po operacji dzieci wymagają rehabilitacji widzenia, ze względu na możliwość wystąpienia niedowidzenia oraz zaburzeń rozwoju widzenia obuocznego i chirurdzy nie są do tego przygotowani. Dlatego też po operacji dziecko najczęściej odsyłane jest na dalsze leczenie do okulisty dziecięcego, aczkolwiek, jak wynika z moich kontaktów z okulistami amerykańskimi, w praktyce czasami wygląda to różnie. W przypadku wystąpienia np. powikłań pooperacyjnych okulista dziecięcy musi wtedy ponownie odesłać dziecko do chirurga. System ten powoduje więc, że chorym dzieckiem zajmują się różni lekarze okuliści wyspecjalizowani w wąskich dziedzinach. Z punktu widzenia całości leczenia system amerykański nie jest więc najbardziej optymalny.

W niektórych krajach europejskich (np. Wielkiej Brytanii) zaczęto rozwijać system, który nazwałem kompleksowym. Na terenie kraju istnieją wyspecjalizowane ośrodki okulistyki dziecięcej, w których wykonywane są wszystkie operacje okulistyczne u dzieci. W systemie tym leczeniem, wykonaniem operacji oraz opieką pooperacyjną i przeprowadzeniem rehabilitacji widzenia zajmuje się ten sam lekarz lub ośrodek. Biorąc pod uwagę całość procesu leczenia zapewnia on najlepsze warunki i możliwości terapii. Wadą tego systemu jest to, że operacje zaćmy, jaskry lub siatkówki u dzieci nie są tak często wykonywane jak u dorosłych i dlatego okuliści dziecięcy mogą mieć małe doświadczenie operacyjne np. gdy wykonują tylko kilkanaście operacji zaćmy rocznie. Stwarza to konieczność skoncentrowania działalności operacyjnej tylko w paru ośrodkach na terenie kraju, ponieważ wtedy będą one wykonywały po kilkaset, a nie po kilkanaście zabiegów rocznie. Powoduje to jednak, że pacjenci i ich rodzice muszą czasami dalej dojeżdżać na leczenie.

W innych krajach w Europie (np. Niemcy, Holandia) okulistyka dziecięca funkcjonuje w systemie mieszanym, tzn. istnieją zarówno ośrodki okulistyki dziecięcej, ale na niektórych obszarach operacji u dzieci przeprowadzane są przez oddziały zajmujące się głównie operacjami zaćmy, jaskry czy witreoretinalnymi u dorosłych. Zależy to przede wszystkim od lokalnych tradycji oraz zainteresowań okulistów pracujących na danym terenie.

W moim odczuciu systemem, który zapewnia najlepszą opiekę okulistyczna nad dziećmi jest system kompleksowy. Pacjent jest bowiem całościowo leczony przez jeden ośrodek okulistyki dziecięcej, w którym przeprowadza się leczenie zachowawcze, kwalifikuje do leczenia operacyjnego, wykonuje operacje oraz prowadzi leczenie po operacji i rehabilitację widzenia.

W Polsce w chwili obecnej (głównie dzięki utworzeniu w ciągu ostatnich 20 lat klinik okulistyki dziecięcej, zazwyczaj funkcjonujących w ramach dużych szpitali pediatrycznych) zaczyna przeważać system kompleksowy.

MIEJSCE OKULISTYKI DZIECIECEJ W STRUKTURACH ORGANIZACYJ-

NYCH SŁUŻBY ZDROWIA

Ponieważ okulistyka dziecięca zajmuje się problemami okulistycznymi u dzieci dlatego też poradnie i oddziały mogą być umiejscowione organizacyjnie zarówno w strukturach pediatrycznych jak i okulistycznych służby zdrowia. Rozpatrując miejsce tej dyscypliny w strukturach organizacyjnych służby zdrowia można wyróżnić cztery systemy:


  1. system pediatryczny, w którym oddziały i poradnie działają w ramach przychodni i szpitali pediatrycznych,

  2. system okulistyczny, w którym oddziały i poradnie działają w ramach przychodni oraz klinik, oddziałów ew. szpitali okulistycznych,

  3. system mieszany, w którym oddziały i poradnie działają zarówno w ramach przychodni i szpitali pediatrycznych jak i okulistycznych,

  4. system referencyjny, w którym na I i II stopniu referencyjnym oddziały i poradnie działają zarówno w ramach przychodni i szpitali pediatrycznych jak i okulistycznych, zaś na III stopniu ośrodki te funkcjonują w ramach szpitali pediatrycznych.

Każdym z tych systemów ma swoje wady i zalety. Funkcjonowanie w ramach struktur okulistycznych pozwala na lepsze wykorzystanie sprzętu, który w większości przypadków jest taki sam jak w okulistyce dorosłych. Z drugiej strony u dzieci zmiany okulistyczne często są jednym z objawów chorób i zespołów ogólnych, co wymaga współpracy z lekarzami innych specjalności pediatrycznych. Również niektóre zabiegi powinny być przeprowadzane wspólnie z chirurgami innych specjalności (np. neurochirurdzy, chirurdzy dziecięcy). W przypadkach wielowadzia w czasie jednego znieczulenia mogą być wykonywane różne operacje (np. okulistyczne i neurochirurgiczne, okulistyczne i chirurgiczne). Ponieważ wcześniaki oraz noworodki ze schorzeniami oczu, są często w złym stanie ogólnym konieczne jest aby w tym samym szpitalu znajdował się oddział intensywnej opieki neonatologicznej lub pooperacyjnej, gdyż bez zapewnienia tego typu opieki nie jest możliwe przeprowadzenie operacji oczu u tych dzieci. Dlatego też wiele procedur z zakresu okulistyki dziecięcej (szczególnie tych bardziej skomplikowanych) nie może być wykonywanych, jeżeli oddział nie ma zaplecza w postaci szpitala pediatrycznego.

Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem jest system referencyjny. Ośrodki okulistyki dziecięcej na I i II stopniu referencyjnym mogą być wtedy organizowane w zależności od warunków na danym terenie albo w strukturach pediatrycznych albo okulistycznych służby zdrowia. Pozwala to na lepsze wykorzystanie sprzętu oraz personelu medycznego. Ma to szczególne znaczenie w mniejszych miejscowościach, gdzie liczba pacjentów nie jest bardzo duża. Ośrodki III stopnia powinny natomiast funkcjonować w szpitalach pediatrycznych, ponieważ ten układ organizacyjny stwarza najlepsze warunki do całościowej opieki nad chorym dzieckiem.

W Polsce zaczyna wykształcać się system referencyjny. Poradnie okulistyki dziecięcej znajdują się zarówno w przychodniach pediatrycznych jak i okulistycznych. W wielu oddziałach okulistycznych rejonowych, powiatowych, wojewódzkich oraz klinikach Akademii Medycznych istnieją sale, pododdziały lub oddziały okulistyki dziecięcej. Jednostki te nie są jednak samodzielne w sensie administracyjnym. W dużych miastach (Łódź, Warszawa) w szpitalach pediatrycznych funkcjonują samodzielne oddziały okulistyki dziecięcej. Oprócz tego działa pięć klinik okulistyki dziecięcej w Akademiach Medycznych (Białystok, Katowice, Łódź) oraz w instytutach pediatrii podległych Ministrowi Zdrowia (Łódź, Warszawa). Poza kliniką w Katowicach wszystkie one wchodzą w skład dużych szpitali pediatrycznych.
ZADANIA STOJĄCE PRZED OKULISTYKĄ DZIECIĘCĄ W POLSCE

W ciągu ostatnich lat obserwuje się zmniejszenie liczby porodów w Polsce. Pomimo tego liczba dzieci niewidomych i słabowidzących wzrosła w tym okresie o 42% (3). Głównymi przyczynami ślepoty i znacznego pogorszenia widzenie u dzieci w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat były: zanik nerwu wzrokowego, retinopatia wcześniaków, zaćma i wysoka krótkowzroczność (tabela I). Bardzo interesujących są natomiast zmiany przyczyn ślepoty u dzieci, jakie zaszły w naszym kraju w ciągu ostatnich 20 lat (3) (ryc. 1). Zwraca uwagę bardzo duży wzrost częstości występowania zaawansowanych postaci retinopatii wcześniaków. W 1980 roku choroba ta tylko w 8,1% była przyczyną ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia, zaś w latach 1996-1999 już w 54,5%. Jest to prawie siedmiokrotny wzrost w ciągu 20 lat. Częściej przyczyną ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia jest również zanik nerwu wzrokowego (prawie dwukrotny wzrost z 15,5% do 27,3%). Inne choroby nieco rzadziej obecnie powodują ślepotę. Dotyczy to głównie zaćmy (spadek z 11,9% do 2,8%) oraz krótkowzroczności (spadek z 21,5% do 5,3%). W przypadku innych chorób zmiany te są niewielkie (zaburzenia rozwojowe, zwyrodnienia siatkówki, jaskry, urazy).

Przytoczone powyżej dane mówią o tym jakie powinny być główne zadania stojące przed okulistyką dziecięcą w naszym kraju. Najważniejszym w chwili obecnej problemem jest wczesne wykrywanie i leczenie retinopatii wcześniaków. Zagadnieniem tym zajmuje się Komisja ds. Retinopatii Wcześniaków Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dzialajaca w ramach Sekcji Okulistyki Dziecięcej. Duże znaczenie ma tutaj pomoc organizacji pozarządowych, które przekazują placówkom służby zdrowia nieodpłatnie sprzęt do diagnostyki i leczenia retinopatii wcześniaków. Np. 1997 roku Fundacja Polsat Dzieciom przekazała poradniom i oddziałom okulistycznym na terenie całego kraju 38 zestawów do wziernikowania pośredniego oraz 16 aparatów kriochirurgicznych. Na początku 2002 roku Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy przekaże 7 laserów diodowych oraz 60 zestawów do wziernikowania pośredniego. Akcje te spowodowały, że okuliści dziecięcy w Polsce będą dobrze wyposażeni aby wykonywać swoje zadania w zakresie opieki okulistycznej nad wcześniakami.

Inne zadanie to wczesne wykrywanie i leczenie anomalii wrodzonych. Zgodnie z Wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 r. w sprawie powszechnych profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci w wieku 2 lat noworodki donoszone: po urazie okołoporodowym, ze schorzeniami genetycznymi i metabolicznymi w rodzinie, z zakażeniami matki w czasie ciąży oraz ciężko chore powinny być badane okulistycznie w 3 tygodniu życia. O wytycznych tych nie zawsze pamiętają zarówno neonatolodzy jak i okuliści i niestety nie zawsze są one właściwie realizowane. Przestrzeganie tych wytycznych na pewno ułatwiłoby wczesne wykrycie i leczenie anomalii wrodzonych.

W realizacji tych zadań na pewno pomogłoby wprowadzenie przez kasy chory i/lub Ministerstwo Zdrowia badania okulistycznego wcześniaków i noworodków jako osobnej procedury. Do tej pory zagadnienie finansowania tych badań nie jest rozwiązane i wiele szpitali pediatrycznych ma problemy z ich właściwym zorganizowaniem.

W realizacji w/w zadań ważne jest, żeby okuliści dziecięcy mieli świadomość jakie powinno być miejsce okulistyki dziecięcej w strukturach służby zdrowia. Wydaje mi się, że Sekcja Okulistyki Dziecięcej PTO powinna opracować ogólne założenia dotyczące problemu miejsca okulistyki dziecięcej w strukturach organizacyjnych służby zdrowia w naszym kraju. Inne zagadnienie to współpraca wszystkich okulistów zajmujących się dziećmi. W Polskim Towarzystwie Okulistycznym działają dwie sekcje zajmujące się dziećmi: Sekcja Okulistyki Dziecięcej oraz Strabologiczna. Sytuacja ta ma pewne uwarunkowania historyczne, ponieważ w latach 50-tych, 60-tych i 70-tych strabologia była jedną z bardziej dynamicznie rozwijających się gałęzi okulistyki w naszym kraju, zaś okulistyka dziecięca zaczęła wyodrębniać się jako podspecjalność dopiero w latach 80-tych. Członkami obu tych sekcji są w większości przypadków ci sami okuliści, ponieważ jest nie do pomyślenia, żeby okuliści dziecięcy nie zajmowali się leczeniem zeza. Dlatego też wskazane byłoby, żeby obie sekcje rozpoczęły ściślejszą współpracę np. organizując wspólne sympozja. Wydaje mi się, że przyszłości należałoby się zastanowić nad utworzeniem wspólnej jednej sekcji. Podobne tendencje istnieją w chwili obecnej na świecie. Np. w USA od 1975 roku działa tylko jedna organizacja tzn. American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Na ostatnim zjeździe European Paediatric Ophthalmology Society, który odbył się we wrześniu 2001 roku w Regensburgu przyjęto uchwałę, że władze towarzystwa rozpoczną rozmowy z European Strabismological Association w celu nawiązania bliższej współpracy i ew. możliwości wspólnego działania w przyszłości.

Innym zagadnieniem to sprawa szkolenia nowych lekarzy w zakresie okulistyki dziecięcej. Po reformie kształcenia specjalistycznego oddziały i kliniki okulistyki dziecięcej zostały pozbawione możliwości szkolenia w zakresie okulistyki. Sześć ośrodków okulistyki dziecięcej zostało wyznaczonych do prowadzenia 2-miesięcznych staży z okulistyki dziecięcej dla rezydentów. Nie jest wiadome czy obecny system kształcenia specjalistycznego zabezpieczy dopływ kadr, które będą mogły podjąć się zadań o jakich jest mowa powyżej. Możliwe, że należałoby się zastanowić nad utworzeniem podspecjalizacji z okulistyki dziecięcej w przyszłości. W chwili obecnej istnieją bowiem specjalizacje z gastroenterologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej, chirurgii dziecięcej, neurologii dziecięcej, otolaryngologii dziecięcej, psychiatrii dziecięcej, stomatologii dziecięcej, ortopedii dziecięcej, neonatologii oraz onkologii i hematologii dziecięcej.

Piśmiennictwo




  1. Doggart J.H.: Diseases of the children’s eye. CV Mosby Comp., St. Louis, 1959.

  2. Prost M.: Problemy okulistyki dziecięcej. PZWl, W-wa,1998.

  3. Seroczyńska M, Prost M, Mędruń J, Łukasiak E, Oleksiak E: Przyczyny ślepoty i

znacznego pogorszenia widzenia u dzieci w Polsce. Klin. Oczna, w druku.

  1. Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 roku w sprawie powszechnych profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2. Ped Pol 1993, LXVIII, 48-50.



TABELA I

PRZYCZYNY ŚLEPOTY I ZNACZNEGO POGORSZENIA WIDZENIA U DZIECI W POLSCE ( DZIECI URODZONE W LATACH 1979 - 1999 )




zanik n. II - 21,66%

retinopatia wcześniaków - 19,01%

zaćma obustronna - 14,13%

krótkowzroczność - 11,84%

wady wrodzone - 8,65%

zwyrodnienia siatkówki - 8,08%

jaskra w bezsoczewkowości - 3,40%

jaskra wrodzona - 3,02%

siatkówczak - 2,28%

zapalenia błony naczyniowej - 2,02%

urazy - 1,55%

toksoplazmoza wrodzona - 1,06%

zwyrodnienia rogówek - 0.98%


odwarstwienie siatkówki - 0,73%

zespół Marfana - 0,65%

toksokaroza - 0,32%

inne - 0,62%



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna