Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 1



Pobieranie 305,99 Kb.
Strona1/4
Data25.02.2019
Rozmiar305,99 Kb.
  1   2   3   4

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Remifentanil Torrex, 5 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNYCH
Jedna fiolka zawiera 5 mg remifentanylu w postaci remifentanylu chlorowodorku.
Każdy 1 ml Remifentanil Torrex, 5 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, po odtworzeniu zawiera 1 mg remifentanylu.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.
Biały, prawie biały lub żółtawy zbity proszek.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE


    1. Wskazania do stosowania

Remifentanyl jest wskazany jako analgetyk do stosowania podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego.

Remifentanyl jest wskazany do zapewniania znieczulenia pacjentom w wieku 18 lat i więcej, mechanicznie wentylowanym na oddziałach intensywnej opieki medycznej.


    1. Dawkowanie i sposób podawania


Remifentanyl może być stosowany wyłącznie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej oraz zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.
Remifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewów o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (patrz punkt 6.6 w celu uzyskania dalszych informacji, włącznie z tabelami zawierającymi przykłady szybkości wlewu w zależności od masy ciała, w celu ułatwienia stopniowego dostosowywania dawki remifentanylu u pacjentów wymagających podawania leków anestetycznych).

Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika, a po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia zalegającego remifentanylu (patrz punkt 4.4). Po zakończeniu stosowania leku należy odłączyć zestaw do infuzji, aby uniknąć przypadkowego podania leku.


Remifentanyl może być podawany w drodze wlewu sterowanego stężeniem docelowym (TCI) przy użyciu zatwierdzonego urządzenia infuzyjnego zawierającego model farmakokinetyczny Minto z takimi współzmiennymi, jak wiek i beztłuszczowa masa ciała (LBM).
Remifentanyl jest przeznaczony wyłącznie do stosowania dożylnego i nie wolno go stosować we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i dooponowych (patrz punkt 4.3).
Rozcieńczenie

Remifentanyl nie może być podawany bez dalszego rozcieńczenia po odtworzeniu liofilizatu. Patrz punkt 6.3 odnośnie warunków przechowywania oraz punkt 6.6 odnośnie zalecanych rozcieńczalników oraz instrukcji odtwarzania i rozcieńczania produktu przed podaniem.


4.2.1. Znieczulenie ogólne
Podawanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji klinicznej pacjenta.
4.2.1.1. Dorośli
Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie
Tabela 1: Wytyczne dotyczące dawkowania dla dorosłych





WSTRZYKNIĘCIE

BOLUSOWE REMIFENTANYLU

(g/kg)

WLEW CIĄGŁY REMIFENTANYLU

(g/kg/min)

Szybkość początkowa


Zakres

Wprowadzenie do znieczulenia


1

(podawane w ciągu nie mniej niż 30 sekund)



0,5 do 1

-

Anestetyki stosowane jednocześnie

Podtrzymywanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych


  • Podtlenek azotu (66%)

0,5 do 1

0,4

0,1 do 2

  • Izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

  • Propofol (dawka początkowa 100 g/kg mc./min)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

Gdy remifentanyl podaje się jako pojedyncze wstrzyknięcie podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć działania hemodynamicznego (niedociśnienie i bradykardia) remifentanylu.

Brak danych dotyczących zaleceń odnośnie jednoczesnego stosowania środków usypiających innych niż wymienione w tabeli powyżej.


Wprowadzenie do znieczulenia

Remifentanyl podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać wraz ze środkiem usypiającym, takim jak propofol, tiopental czy izofluran. Podawanie remifantylu po środku usypiającym zmniejsza częstość występowania sztywności mięśniowej. Remifentanyl może być podawany we wlewie z szybkością 0,5 do 1 g/kg/min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 g/kg, trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne, jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8 do 10 minut po rozpoczęciu wlewu remifentanylu.


Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

Po intubacji dotchawiczej szybkość wlewu remifentanylu należy zmniejszyć, w zależności od metody znieczulenia, według wskazań w tabeli powyżej. Ze względu na szybkie rozpoczęcie działania i krótki okres działania remifentanylu, aby uzyskać pożądaną reakcję receptora -opioidowego, szybkość wlewu należy regulować zwiększając ją o 25-100% lub zmniejszając o 25-50% co 2 do 5 minut. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia lek można podać dodatkowo w pojedynczym wstrzyknięciu co 2 do 5 minut.


Znieczulenie u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową z zabezpieczeniem dróg oddechowych (np. maska do znieczulenia wziewnego)

W czasie znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej pacjenta z zabezpieczeniem dróg oddechowych może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. Należy więc zwrócić uwagę na czynność oddechową ewentualnie skojarzoną ze sztywnością mięśni. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu.

Należy zagwarantować dostępność odpowiednich urządzeń do monitorowania pacjentów, którym podaje się remifentanyl. Ważne jest, aby dostępne urządzenia dawały możliwość odpowiedniego działania przy wszystkich stopniach depresji oddechowej (musi być dostępny sprzęt intubacyjny) i (lub) usztywnienia mięśni (bardziej szczegółowe informacje - patrz pkt. 4.4).

Zalecana dawka początkowa do dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 g/kg/min; można ją dostosować w zależności od pożądanego efektu. W badaniach klinicznych przebadano zastosowanie szybkości wlewu w zakresie od 0,025 do 0,1 g/kg/min.

Nie zaleca się podawania leku w pojedynczym wstrzyknięciu bolusowym u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową.

Nie należy stosować remifentanylu do znieczulenia z zachowaniem świadomości lub u pacjentów, których czynność oddechowa nie jest wspomagana podczas zabiegu.


Leczenie skojarzone

Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości lub niższych dawek wziewnych środków anestetycznych, leków usypiających i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5).

Dawki następujących środków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszane były nawet o 75%, gdy podawano je równocześnie z remifentanylem.
Wskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu resztkowa aktywność opioidowa ustępuje w ciągu 5 do 10 minut po zakończeniu podawania. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.

W sytuacji, gdy przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego zastosowanie leku przeciwbólowego o długim czasie działania nie dało odpowiedniego efektu terapeutycznego, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może zaistnieć konieczność kontynuowania podawania remifentanylu w celu podtrzymania analgezji aż do uzyskania najlepszego wyniku działania leku przeciwbólowego o długim czasie działania.

Jeśli konieczne jest podawanie remifentanylu po zabiegu operacyjnym, należy stosować go jedynie w oddziale intensywnej opieki medycznej w celu możliwości monitorowania i podtrzymywania czynności oddechowej i sercowo-naczyniowej pacjenta pod ścisłą opieką wyspecjalizowanego personelu medycznego, zdolnego do rozpoznania i odpowiedniego postępowania w przypadku działania silnych opioidów na czynność oddechową.

Dodatkowo zaleca się monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym pod kątem stopnia bólu, niedociśnienia i bradykardii.
Dodatkowe informacje dotyczące podawania remifentanylu pacjentom mechanicznie wentylowanym na oddziałach intensywnej opieki medycznej znajdują się w punkcie 4.2.3.
U samodzielnie oddychających pacjentów początkową prędkość infuzji remifentanylu można zmniejszyć początkowo do 0,1 µg/kg/min, a następnie zwiększać lub zmniejszać co 5 minut o 0,025 µg/kg/min, aby zrównoważyć zakres analgezji ze stopniem depresji oddechowej.
Nie zaleca się stosowania dawek bolusowych w celu zniesienia czucia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów oddychających spontanicznie.
Podawanie leku w systemie docelowej kontrolowanej infuzji (TCI)
Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych

U dorosłych pacjentów wentylowanych, podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia docelową kontrolowaną infuzję (TCI) remifentanylu należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem usypiającym (patrz powyższa tabela dot. podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie).

W skojarzeniu z tymi środkami odpowiedni efekt przeciwbólowy do wprowadzenia do znieczulenia i zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać przy docelowych stężeniach remifentanylu we krwi wahających się od 3 do 8 ng/ml. Dawkę remifentanylu należy dostosować w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta. W przypadku zabiegów chirurgicznych związanych z wyjątkowo silnym bólem konieczne może być zastosowanie docelowych stężeń leku we krwi w wysokości 15 ng/ml.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) (patrz tabela 1 powyżej dotycząca podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie).


W poniższej tabeli podano stężenia remifentanylu we krwi uzyskane w systemie docelowej kontrolowanej infuzji, odpowiadające różnym szybkościom wlewu w infuzji kontrolowanej ręcznie, w stanie stacjonarnym:
Tabela 2: Stężenia remifentanylu we krwi (podane w nanogramach / ml) oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) dla 40-letniego mężczyzny o masie ciała 70 kg i wzroście 170 cm oraz odpowiadające im szybkości wlewów w infuzji kontrolowanej ręcznie (podane w mikrogramach/kg mc./min) w stanie stacjonarnym

Szybkość wlewu

remifentanylu

(mikrogram/kg /min)

Stężenie

remifentanylu

(nanogram/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Brak wystarczających danych, by sformułować zalecenia dotyczące stosowania TCI w znieczuleniu u pacjentów spontanicznie wentylowanych.


Wskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

Pod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu TCI lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót spontanicznej czynności oddechowej przy stężeniach remifentanylu z zakresu 1-2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz także Wskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w punkcie powyżej dla Infuzji kontrolowanej ręcznie).


Z uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie TCI w leczeniu bólu pooperacyjnego.

4.2.1.2. Dzieci (w wieku 1-12 lat)
Jednoczesne podawanie remifentanylu ze środkami do wprowadzania znieczulenia nie zostało zbadane. Nie zaleca się stosowania remifentanylu w celu wprowadzania do znieczulenia w systemie TCI u pacjentów w wieku 1-12 lat z uwagi na brak danych dla tej populacji pacjentów.
Podtrzymanie znieczulenia

W celu podtrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawki remifentanylu (patrz tabela 3):


Tabela 3: Wytyczne dotyczące dawkowania u dzieci (w wieku 1-12 lat)

JEDNOCZEŚNIE STOSOWANY ANESTETYK*

POJEDYNCZE WSTRZYKNIĘCIE REMIFENTANYLU

(g/kg)

CIĄGŁY WLEW REMIFENTANYLU

(g/kg/min)

Dawka początkowa

Zakres

Halotan (dawka początkowa 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 – 1,3

Sewofluran (dawka początkowa 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 – 0,9

Izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC)

1

0,25

0,06 – 0,9

* w mieszaninie podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1
Jeśli remifentanyl jest podawany w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu.

W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) z remifentanylem szybkość wlewu do podtrzymania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 g/kg/min. Dane uzyskane od pacjentów dorosłych wskazują, że szybkość 0,4 g/kg/min może być odpowiednią dawką początkową, brak jest jednak specjalnych badań w tym zakresie.


Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać wielkość dawki do głębokości znieczulenia wymaganego dla danej procedury chirurgicznej.
Leczenie skojarzone

W zalecanych powyżej dawkach remifentanyl istotnie zmniejsza ilość środków usypiających wymaganych dla podtrzymania znieczulenia ogólnego. Aby uniknąć, zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) izofluran, halotan i sewofluran należy podawać w zalecanych dawkach opisanych wyżej. Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkt powyżej: Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).


Wskazówki dotyczące leczenia pacjenta w bezpośrednim okresie pooperacyjnym / Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu resztkowe działanie nie będzie występowało. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku(ów) przeciwbólowego (ych), wysokość dawki i czas podania leku powinny być wcześniej zaplanowane i indywidualnie dostosowane do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu przewidywanej opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4)




4.2.1.3. Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku)
Farmakokinetyka remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku) jest podobna do obserwowanej u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnicę w masie ciała. Jednakże z powodu braku wystarczających danych klinicznych podawanie remifentanylu nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.
4.2.1.4. Specjalne grupy pacjentów
Zalecenia dotyczące dawkowania w szczególnych grupach pacjentów (u osób w podeszłym wieku i pacjentów otyłych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, pacjentów poddanych zabiegom neurochirurgicznym oraz pacjentom z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA) podano niżej w punkcie 4.2.4.
4.2.2. Kardiochirurgia
Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie

Zalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, patrz tabela 4 poniżej:


Tabela 4: Wskazówki dotyczące dawkowania w kardioanestezji:


WSKAZANIE

WSTRZYK-

NIĘCIE

BOLUSOWE REMIFENTANYLU

(g/kg)

WLEW CIĄGŁY REMIFENTANYLU

(µg/kg/min)

Prędkość początkowa

Zakres

Wprowadzenie do znieczulenia

Nie zalecane

1

_

Podtrzymywanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych




  • Izofluran (dawka początkowa 0,4 MAC)

0,5 do 1

1

0,003 do 4

  • Propofol (dawka początkowa 50 g/kg mc./min)

0,5 to 1

1

0,01 to 4,3

Kontynuacja analgezji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, przed rozintubowaniem

Niezalecane

1

0 do 1


Wprowadzenie do znieczulenia

Po podaniu leku usypiającego, w celu uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości, należy rozpocząć podawanie remifentanylu z początkową szybkością 1 g/kg/min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.


Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów kardiologicznych z grupy wysokiego ryzyka, jak na przykład u pacjentów poddanych operacjom zastawek lub pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 g/kg.


Zalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2).

Leczenie skojarzone

W dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) . Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków usypiających niż wymienione powyżej (patrz punkt wyżej Podawanie leku w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).


Wskazówki dotyczące podawania leku w okresie pooperacyjnym

Kontynuacja znieczulenia remifentanylem w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta

Podczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie w ostatniej dawce z okresu zabiegu operacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu remifentanylu powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta (dalsze informacje o postępowaniu z pacjentami wymagającymi intensywnej opieki znajdują się poniżej w punkcie 4.2.3).


Wprowadzenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego przed zakończeniem podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie opioidowe. Odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu pacjentom należy podać alternatywne analgetyki i środki wywołujące sedację, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego. Z tego względu zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego(wych), wysokość dawki i czas podania leku powinny były wcześniej zaplanowane, przed odłączeniem pacjenta od respiratora.


Wskazówki dotyczące zakończenia podawania remifentanylu

Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu u pacjentów chorych na serce opisywano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólów bezpośrednio po zakończeniu wlewu remifentanylu (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych działań niepożądanych należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe (jak opisano powyżej) poprzedzające zakończenie wlewu remifentanylu. Zaleca się zakończenie wlewu remifentanylu przez zmniejszanie szybkości wlewu o 25% w odstępach co najmniej 10-cio minutowych aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu remifentanylu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu oraz w razie potrzeby podanie innych leków przeciwbólowych. W przypadku wystąpienia zmian hemodynamicznych takich jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, zaleca się podawanie innych, właściwych leków.



  1   2   3   4


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna