Paulin Moszczyński



Pobieranie 137,98 Kb.
Data29.10.2017
Rozmiar137,98 Kb.



Moszczyński Paulin

Brzesko
1

Trzustka
SZERSZE SPOJRZENIE NA TRZUSTKĘ

Cz.I. Ostre i przewlekłe zapalenie
Trzustka jest dużym narządem wewnętrznym, położonym w jamie brzusznej w sąsiedztwie wątroby, pęcherzyka żółciowego, żołądka i dwunastnicy. Wytwarza od 1 do 4 litrów soku trzustkowego na dobę, który zawiera enzymy konieczne do trawienia białek i tłuszczów. Sok trzustkowy wydalany jest specjalnym przewodem trzustkowym do dwunastnicy. U prawie 70% osób przewód trzustkowy łączy się z przewodem żółciowym we wspólny kanał co powoduje mieszanie się soku z żółcią, zanim dostanie się do dwunastnicy. Taka budowa anatomiczna wyjaśnia częste współistnienie chorób dróg żółciowych i trzustki. Możliwe jest bowiem zarzucanie żółci do przewodu trzustkowego i na odwrót. Poza enzymami trzustka wytwarza hormony - insulinę i glukagon. Insulina ma za zadanie utrzymywać prawidłowy poziom glukozy w krwi. Jej brak wywołuje cukrzycę.
Enzymy soku trzustkowego
Miejscem wytwarzania enzymów trzustkowych są komórki pęcherzykowe, które rozpoczynają sekrecję na skutek pobudzenia nerwu błędnego oraz działanie hormonów jelitowych.

Sok trzustkowy zawiera szereg enzymów zdolnych do rozszczepienia głównych składników pokarmowych. Należą do nich:



enzymy proteolityczne

  • trypsyna

  • chymotrypsyna A i B

  • elastaza

  • karboksypeptydaza A i B

enzymy lipolityczne

  • lipaza trzustkowa

enzymy glikolityczne

  • amylaza trzustkowa

  • nukleaza

Wydzielanie soku trzustkowego odbywa się w okresie międzytrawiennym (wydzielanie podstawowe) i w okresie trawiennym (wydzielanie pobudzone). Skład soku trzustkowego zależy od charakteru produktów żywnościowych np. konsumpcja produktów bogatobiałkowych wzmaga przede wszystkim wydzielanie enzymów proteolitycznych.
Hormony wytwarzane w trzustce

Nazwa hormonu

miejsce wytwarzania

główne działanie

Insulina

komórki wyspowe 

hipoglikemia

Glukagon

komórki wyspowe 

hiperglikemia

Somatostatyna

komórki wyspowe

hamuje wydzielanie insuliny, gastryny, enzymów trzustkowych



Choroby trzustki


  1. Choroby zapalne

  • ostre (nabyte i wrodzone)

  • przewlekłe

  • ropień trzustki

  1. Nowotwory

  • nowotwory zewnątrzwydzielniczej części trzustki

  • hormonalnie czynne guzy trzustki

  1. Torbiele trzustki (prawdziwe i rzekome)

  2. Anomalie rozwojowe

  3. Urazy

Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki to ciężkie schorzenie o burzliwym przebiegu klinicznym, wymagające zwykle leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej. Istotą choroby jest proces zapalny doprowadzający do samostrawienia narządu przez enzymy trzustkowe.

Przyczynami ostrego zapalenia trzustki są: alkoholizm, choroby dróg żółciowych (kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych), używanie leków (steroidy, preparaty tiazydowe), cukrzyca, nadczynność przytarczyc, zakażenia wirusowe, urazy, przebyte operacje brzuszne.

Choroba rozpoczyna się wymiotami, bólem w jamie brzusznej, gorączką i spadkiem ciśnienia tętniczego krwi.
Przewlekłe zapalenie trzustki
Stosunkowo częstą chorobą trzustki jest przewlekłe zapalenie. Występuje o wiele częściej u mężczyzn niż u kobiet zwykle między 30 i 50 rokiem życia. Przewlekły stan zapalny prowadzi do zniszczenia tkanki gruczołowej z następowym włóknieniem trzustki.

Przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki jest wiele ale na pierwszym miejscu wymienia się alkoholizm. Spożycie alkoholu przez około 10 lat w dawce dziennej 50 - 150 g etanolu jest uważane za najczęstszą przyczynę przewlekłego zapalenia trzustki w Europie, USA i Południowej Afryce. Inne przyczyny to kamica i stany zapalne dróg żółciowych, nadczynność przytarczyc, zaburzenia gospodarki tłuszczowej przebiegające z wysokim poziomem cholesterolu i triglicerydów, dziedziczna choroba nazywana mukowiscydozą, niedobór białka w pożywieniu, zwężenie i kamica przewodu trzustkowego. Przewlekły proces zapalny może być następstwem wcześniej przebytego ostrego zapalenia trzustki. Głównym objawem choroby są bóle, trwające zazwyczaj dłużej niż 24 godz., promieniujące do kręgosłupa. Wywołują je błędy dietetyczne lub spożycie alkoholu. Przyjęcie pokarmu nasila ból, tak że chorzy unikają posiłków. Mogą ponadto występować krótkotrwałe bóle poposiłkowe. Chudnięcie jest stałym objawem choroby. Żółtaczka występuje u 1/3 chorych, jest krótkotrwała i niewielkiego stopnia. Czasami występuje tylko podżółtaczkowe zabarwienie białkówek oraz ciemne zabarwienie moczu. Żółtaczka pojawia się kilka godzin po ataku bólowym. Nawracające bóle, z przemijającą żółtaczką ale bez gorączki, to typowy obraz przewlekłego zapalenia trzustki.

Po kilku czy kilkunastu latach trwania choroby, na skutek zniszczenia trzustki dochodzi do niewydolności tego narządu. Pojawiają się wówczas tłuszczowe stolce są spowodowane brakiem trzustkowych enzymów trawiennych. Stolce mają dużą objętość i bardzo przykry zapach. Cukrzyca jest łagodna, rozwija się stopniowo, po wielu latach powtarzających się ataków bólowych.

Należy pamiętać, że ból zlokalizowany w nadbrzuszu występuje także w następujących schorzeniach:



  • choroba wrzodowa i jej powikłania

  • zapalenie i inne choroby przełyku

  • nieswoiste choroby zapalne jelit

  • niedrożność

  • ostre niedokrwienie jelit

  • tętniak aorty brzusznej

  • zawał serca ściany dolnej



Czynniki etiologiczne nie-poalkoholowego przewlekłego zapalenia trzustki (Postgr. Med. J., 1997, 73, 543-548)




  • Spotykane w krajach tropikalnych: prawdopodobnie związane z niedoborem mikroelementów w pożywieniu

  • Hyperlipidaemia: może wystąpić w następstwie powtarzających się napadów ostrego zapalenia trzustki

  • Nadczynność przytarczyc: rzadko

  • Mechaniczna przeszkoda o charakterze niezłośliwym w głównym przewodzie trzustkowym

  • Uraz: pochodzenia mechanicznego

  • Trzustka dwudzielna (pancreas divisum): wtórna w wyniku zwężenia przewodu Santoriniego lub przewodu Wirsunga

  • Dziedziczne: cecha dominująca autosomalna (rzadka)

  • Samoistne: stanowi około 10% przypadków w krajach zachodnich, występuje w dwóch przedziałach wiekowych: u młodych ludzi i u osób starszych.






Diagnostyka laboratoryjna
Nie ma testów biochemicznych, specyficznych dla przewlekłego zapalenia trzustki. Aktywność amylazy w surowicy często jest podwyższona w czasie ostrego ataku bólowego lub wkrótce po nim, ale może być również prawidłowa. Czasami po atakach bólowych stwierdza się przejściowy wzrost poziomu glukozy w krwi.

Nie ma zależności między ciężkością rzutu zapalnego i wysokością stężenia enzymów trzustkowych. Duże znaczenie dla rozpoznania zapalenia trzustki ma oznaczanie aktywności amylazy w wysięku opłucnowym i w płynie z jamy otrzewnej.



Przyspieszenie OB, zwiększona liczba leukocytów oraz wzrost stężeń białek „ostrej fazy” są wyrazem ostrego procesu zapalnego.
Powikłania PZT


  • Niedrożność dróg żółciowych

Najczęstszą przyczyną zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest zwłóknienie głowy trzustki.

  • Torbiele i pseudotorbiele retencyjne

Torbiele i pseudotorbiele powstają w wyniku niedrożności przewodów trzustkowych zaczopowanych przez uwapnione strąty białka.

  • Torbiele martwicze

  • Zakażenie torbieli i ropień trzustki

  • Kamica trzustkowa

  • Krwawienie z przewodu pokarmowego

  • Późna żółtaczka (ucisk na przewód żółciowy wspólny, cholestaza wtórna do reakcji zapalnej wokół śródtrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego)

  • Wysięk (jamy opłucnowe, jama brzuszna, worek osierdziowy) z wysoką zawartością amylazy

  • Marskość żółciowa wątroby

  • Martwica podskórna tkanki tłuszczowej (tkliwe, czerwone guzki na kończynach dolnych)

  • Rak trzustki

Rak trzustki rozwija się u 2% pacjentów z PZT.
Piœmiennictwo


  1. Bank S., Singh P., Pooran N. et al.: Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years. J. Clin. Gastroenterol. 2002, 35, 50-60.

  2. Dzieniszewski J., Gabryelewicz A., Żurakowski J., Długosz J.: Kryteria diagnostyczne przewlekłego zapalenia trzustki. Wiad. Lek., 1988, 41, 531-544.

  3. Evans J.D., Morton D.G., Neoptolemos J.P.: Przewlekłe zapalenie a rak trzustki. Postgrad. Med. J. 1997, 73, 543-548.

  4. Laugier R., Grandval P.: Interventional treatment of chronic pancreatitis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, 14, 951-955.

  5. Moszczyński P.: Choroby trzustki Cz.I. - Diagnostyka, ostre zapalenie. Lek w Polsce 2003, 4, 86-100.

  6. Moszczyński P.: Choroby trzustki Cz.II. - Przewlekłe zapalenie i rak trzustki. Lek w Polsce 2003, 5, 49-61.

  7. Pawlik M., Piaścik M., Rydzewska G.: Zasady postępowania w ostrym zapaleniu trzustki. Nowa Klinika, Gastroenterologia, 2000, 7, 231-234.

  8. Rees J., Prices J.: Przewlekłe zapalenie trzustki. Med. na świecie, 1995, 12, 51-54.

Sarles H., Bernard J.P., Gullo L.: Pathogenesis of chronic pancreatitis. Gut 1990, 31, 629-632.

Cz.II. Nowotwory i inne schorzenia
Nowotwory trzustki
Nowotwory trzustki dzielimy na:

  1. Nowotwory pochodzące z części zewnątrzwydzielniczej trzustki

  2. Nowotwory trzustki hormonalnie czynne


Rak trzustki
Rak trzustki jest jednym z najgroźniejszych i najszybciej rozwijających się nowotworów. Stanowi on 25% wszystkich raków przewodu pokarmowego. Rzadko pojawia się przed 45 rokiem życia, później natomiast częstość zachorowań raptownie wzrasta. W Europie ilość zachorowań na raka trzustki wynosi około 10-13 przypadków na 100 tys. ludności rocznie.

Przyczyna choroby jak i innych nowotworów pozostaje nadal nieznana. Istnieją jednak tzw. „czynniki ryzyka” czyli okoliczności sprzyjające zachorowaniu na nowotwór trzustki. Palenie papierosów zwiększa to ryzyko niemal dwukrotnie i wyrównuje się w przypadku zaniechania nałogu dopiero po 10-15 latach.

Rak trzustki należy do nowotworów „dietozależnych” co oznacza, że rodzaj diety jest istotnym „czynnikiem ryzyka”. Pożywienie bogatotłuszczowe (tłuszcze zwierzęce) i bogatobiałkowe sprzyja rozwojowi tego raka. W warunkach doświadczalnych stwierdzono, że także nitrozaminy (substancje toksyczne występujące w produktach spożywczych) wywołują nowotwory trzustki u różnych gatunków zwierząt laboratoryjnych. Doniesienia o wpływie konsumpcji kawy na rozwój raka trzustki są przesadzone bowiem nie zostały dostatecznie potwierdzone, podczas gdy wpływ picia alkoholu jest prawdopodobny. Istnieją dane sugerujące częstsze występowanie raka w narządzie dotkniętym procesem zapalnym, zwykle jednak rozwija się on u osób z tropikalną lub dziedziczną postacią zapalenia trzustki.

Coraz więcej danych potwierdza częstsze powstawanie raków po niektórych zabiegach operacyjnych. Sugerowana jest możliwość częstszego występowania raka trzustki po operacjach z powodu choroby wrzodowej żołądka. Po usunięciu żołądka ryzyko zachorowania na raka trzustki może wzrosnąć nawet pięciokrotnie.

Prawdopodobieństwo zachorowania na raka trzustki jest większe w cukrzycy. Cukrzycy, są obciążeni nawet czterokrotnie większym ryzykiem zapadnięcia na ten nowotwór.

Zadziwiającym i jak dotąd niewytłumaczalnym odkryciem, zjawiskiem jest ochronne działanie innego zabiegu a mianowicie wycięcia migdałków podniebiennych. Zabieg zmniejsza częstość zapadania na nowotwory złośliwe.

Objawy raka trzustki w początkowym okresie są niewielki i ograniczają się do pobolewań w jamie brzusznej, braku apetytu, wzdęć i nudności. W późniejszym okresie pojawiają się silne bóle w jamie brzusznej, wymioty, żółtaczka, anemia i ogólne wyniszczenie . Najbardziej przydatnym badaniem we wczesnym rozpoznaniu raka trzustki jest ultrasonografia i tomografia komputerowa.
Cechy kliniczne przewlekłego zapalenia i raka trzustki (Evans J.D., Morton D.G., Neoptolemos J.P.: BMJ wyd. pol., 1999, 55, 36)


Objaw kliniczny

Przewlekłe zapalenie trzustki

Rak trzustki

Ból

Najczęstszy wstępny objaw

Występuje późno, wskazuje na zaawansowanie procesu nowotworowego

Chudnięcie

Bardzo częste, wywołane różnymi czynnikami

Bardzo częste, nawet we wczesnym okresie

Żółtaczka

Szczególnie przy zajęciu głowy trzustki, może być zmienna (przepuszczająca), występuje w około 15% przypadków

Często pierwszy objaw guza głowy trzustki (80% przypadków), zwykle narastająca

Stolce tłuszczowe

Częste, nawet bez żółtaczki

Częste, ale rzadko zauważane

Upośledzona tolerancja glukozy

Częsta z powodu zniszczenia tkanki gruczołowej

Występuje w około 30% przypadków, ale może ustąpić po resekcji guza



Rak trzustki daje przerzuty do:

  1. okoliczne węzły chłonne

  2. otrzewna

  3. wątroba

  4. płuca i opłucna

Lokalizacja przerzutów w węzłach chłonnych

  • grzbietowe węzły chłonne głowy trzustki

  • węzły okołoaortalne

  • węzły chłonne tętnicy krezkowej górnej

  • węzły chłonne pnia trzewnego

Wznowy raka najczęściej, bo w 80% występują w tkance tłuszczowej zaotrzewnowej.

Rak trzustki stanowi 22% wszystkich nowotworów pochodzących z przewodu pokarmowego. Jest on obarczony wyjątkowo złym rokowaniem: mniej niż 20% chorych, u których postawiono takie rozpoznanie, przeżywa rok, a 3% dożywa pięciu lat. Charakteryzuje się jednym z najniższych wskaźników przeżycia pięcioletniego spośród wszystkich nowotworów.

Wśród przedstawicieli rasy czarnej rak trzustki występuje u 16 na 100 000 mieszkańców, w Azji - 2,5-3,0/100 000, w Europie Zachodniej około 10/100 000.

Zachorowalność na raka trzustki w 1998 r. w woj. krakowskim wynosiła 9,1/100 000/mężczyzn i 4,9/100 000/kobiet.


Markery raka trzustki w surowicy

  • antygen CA 19-9 obecny nie tylko w raku trzustki ale również i innych nowotworach przewodu pokarmowego oraz PZT

  • antygen TPS (tissue polypeptide specific antigen) obecny zarówno w raku trzustki jak i PZT

Objawy kliniczne raka trzustki
Objawy raka trzustki (Bowles M.J., Benjamin I.S.: BMJ wyd. pol., 2002, 99, 56)

Objawy podmiotowe

Objawy przedmiotowe

  • Żółtaczka zastoinowa: ciemny mocz, jasne stolce, świąd

  • Ból

Pleców (najczęściej)

W nadbrzuszu



  • Wymioty

  • Spadek masy ciała

  • Utrata apetytu

  • Krwawe wymioty lub smoliste stolce (późny objaw)

  • Żółtaczka

  • Wyniszczenie, anemia

  • Guz w nadbrzuszu (późny objaw)

  • Wyczuwalny pęcherzyk żółciowy (objaw Courvoisiera)


Rzadkie objawy raka trzustki (Bornman P.C., Bechingham I.J.: BMJ, wyd. pl., 2002, 91, 57)

  • Nawracające lub nietypowe zakrzepowe zapalenie żył (wędrujące zapalenie żył)

  • Ostre zapalenie trzustki

  • Początek cukrzycy w późnym wieku

  • Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Pod względem morfologicznym, hormonalnie czynne guzy trzustki, wywodzą się z komórek APUD (amine precursor uptake and dekarboksylation), których cechą charakterystyczną jest wychwytywanie prekursorów amin i ich dekarboksylacja. Klasyfikacja tych guzów oparta jest na rodzaju hormonu jakie one wydzielają.




Zespół

Wytwarzane hormony

Typ guza

Obraz kliniczny

Gastrinoma

(Zespół Zollingera-Ellisona)



gastryna

komórki wyspowe  w ok. 60% złośliwy

wydzielanie podstawowe kwasu żołądkowego

>15 mmol/h (>15 mEq/h) ciężka choroba wrzodowa




Insulinoma

insulina

komórki wyspowe  w ok. 10% złośliwy


hipoglikemia


Glukagonoma (Zespół diabetyczno-pęcherzykowy)


glukagon

komórki wyspowe  w ok. 60% złośliwy

hiperglikemia, anemia, zapalenie skóry, ubytek masy ciała

Somatostatinoma

somatostatyna

komórki wyspowe  w ponad 50% złośliwy


biegunka, cukrzyca, anemia

Cholera trzustkowa

(Zespół Wernera-Morrisona)



wasoaktywny peptyd jelitowy (VIP)


komórki wyspowe  w ok. 50% złośliwy

biegunka, hipokaliemia, odwodnienie

Rakowiak

serotonina prostaglandyny

aminy


hormony peptydowe

komórki enterochromafinowe, komóki wyspowe

nie-


zaczerwienienie twarzy, biegunka, nietolerancja alkoholu, hepatomegalia



Specyficzny nowotwór trzustki - Gastrinoma
W 1955 roku Zollinger i Ellison opisali 2 przypadki współistnienia owrzodzeń jelita cienkiego i guzów trzustki a w kilka lat później wysunęli koncepcję wrzodotwórczego działania guza trzustki. Chorobę nazwano zespołem Zollingera-Ellisona (zespół Z-E) a za jej przyczynę uznano guz trzustki wytwarzający hormon nazwany gastryną. Około 0,1-1% osób z wrzodem trawiennym choruje w rzeczywistości na zespół Z-E wywołany obecnością guza trzustki (gastrinoma). W późniejszych latach okazało się, że guzy produkujące gastrynę mogą znajdować się nie tylko w trzustce ale również w dwunastnicy czy żołądku. Zespół Z-E charakteryzuje się dużą nadkwaśnością soku żołądkowego oraz nawracającymi owrzodzeniami (mimo intensywnego leczenia) w żołądku, dwunastnicy i jelicie cienkim. Poza objawami wrzodu a więc poza zgagą, nudnościami, wymiotami i bólami brzucha, najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest biegunka. Stwierdza się ją u około 1/3 pacjentów. Przebieg zespołu Z-E jest złośliwy. Dolegliwości trawienne są intensywne, często występują krwotoki z przewodu pokarmowego oraz przebicia owrzodzeń. Owrzodzenia są mnogie, pojawiają się w kilku miejscach jednocześnie.

Zespół Z-E występuje samodzielnie albo może być częścią zespołu MEA (Multiple endocrine adenomatosis), schorzenia wielogruczołowego przebiegającego z zaburzeniami funkcji tarczycy, przysadki mózgowej i nadnerczy. Rozpoznanie zespołu Z-E opiera się na stwierdzeniu wybitnej nadkwasoty treści żołądkowej oraz zwiększonego stężenia gastryny w krwi.

Do wykrycia gastrinoma - guzów trzustki - przydatna jest w niewielkim stopniu ultrasonografia (20-30% właściwych rozpoznań) oraz w znacznie większym - tomografia komputerowa (92% właściwych rozpoznań). Wprowadzona ostatnio ultrasonografia endoskopowa jest również skuteczna bowiem pozwala wykrywać guzki o średnicy 2-3 mm w 80-85%.
Insulinoma
Pierwszy gruczolak wysp. Langerhansa z hipoklikemią opisali Wilder, Allan, Power i Robinson w 1927 r. W 1929 r. doniesiono o wyleczeniu hipoglikemii przez wycięcie guza trzustki. Insulinoma występuje z częstością do 3 zachorowań/ 1 000 000 ludności, częściej u kobiet (60%) niż u mężczyzn. Insulinoma w ok. 10% występuje w postaci guzów mnogich i w ok. 4% towarzyszy im zespół MEN-1. 70-90% przypadków insulinoma to pojedyncze łagodne gruczolaki.

Większość objawów klinicznych insulinoma wiąże się z nadmiernym wytwarzaniem insuliny co powoduje stany hipoglikemiczne a zespołem neuroglikenii. W części przypadków może dochodzić do śpiączki hipoglikemicznej. Powtarzające się hipoglikemie są przyczyną trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.


Torbiele i pseudotorbiele trzustki
Torbiel trzustki to ograniczony zbiornik płynu zawierający wydzielinę trzustkową, zlokalizowaną w obrębie trzustki lub poza nią w torbie sieciowej, miąższu wątroby, okolicy okołonerkowej, w śledzionie. Torbiele występują 2-3 razy częściej u mężczyn w porównaniu z kobietami. Pojawiają się zwykle w 4-5 dekadzie życia. Torbiele trzustki mogą być wrodzone i nabyte, pojedyncze i mnogie, prawdziwe i rzekome. Torbiele nabyte są częstsze u dorosłych niż u dzieci. Torbiele są wysłane nabłonkiem jednowarstwowym sześciennym lub walcowatym. Stanowią one ok. 4% zmian torbielowatych trzustki a za tem zdecydowanie częściej stwierdza się torbiele rzekome, które nie są wyścielone nabłonkiem. Powstają one skutkiem wydzielania soku trzustkowego, chłonki i krwi poza uszkodzony miąższ trzustki i rozwinięcia się odczynu zapalnego z wytworzeniem się po 3-4 tyg. łącznotkankowej pseudotorebki (ziarnina zapalna).

Wrodzone torbiele u dzieci występują zwykle w tzw. zespołach torbielowatości wielonarządowej



  • zespó³ von Hippel-Landau

  • zespół Ivemarksa

  • zespół Grubersa


Przyczyny powstawania torbieli nabytych


  • niedrożność przewodu trzustkowego, przewlekłe zapalenie trzustki, kamica trzustkowa, ucisk z zewnątrz)

  • pasożyty (bąblowiec, glista ludzka, biharcjoza)

  • proces nowotworowy


Przyczyny powstawania pseudotorbieli


  • alkoholizm i przewlekłe zapalenie trzustki,

  • kamica żółciowa

  • urazy

  • leki (moczopędne, immunosupresyjne, estrogeny, sulfonamidy)

  • hyperkalcemia

hypertriglicerydemia
Mukowiscydoza
Tylko w niektórych przypadkach mukowiscydozy mogą dominować objawy uszkodzenia trzustki tzw. trzustkowa postać mukowiscydozy, ale u każdego pacjenta występują objawy przewlekłego zapalenie trzustki.

Mukowiscydoza to jedna z najczęstszych chorób dziedzicznych w Polsce i Europie. 1 przypadek mukowiscydozy występuje na 2-2,5 tys. urodzeń. Jeszcze w połowie XX-wieku większość pacjentów umierała w dzieciństwie. Obecnie chorzy ci przeżywają średnio 40-55 lat. Tym samym choroba, będąca do niedawna domeną pediatrów przechodzi w zakres zainteresowania i zadań internistów, chirurgów, ginekologów, gastrologów, pulmonologów, anestezjologów. Opisana po raz pierwszy w 1938 roku przez Andersowna, mukowiscydoza charakteryzuje się rozlicznymi objawami i dolegliwościami. W przebiegu choroby dominują jednak dwa zjawiska. Pierwsze, to wydalanie przez gruczoły potowe nadmiernie słonego potu, które w stanach przegrzania lub zakażenia prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej oraz do odwodnienia organizmu. Drugie zjawisko, to wydzielanie przez gruczoły śluzowe nadmiernie lepkiego i zagęszczonego śluzu. Śluz taki zatyka drogi oddechowe, zwłaszcza końcowe, drobniutkie oskrzeliki, wywołując przewlekłe stany zapalne układu oddechowego. Konsekwencją mukowiscydozy płucnej są więc różnego typu zapalenia oskrzeli i płuc, rozedma płuc i astma oskrzelowa.

Zagęszczony sok trzustkowy jest powodem czopowania przewodów. trzustkowych i powstawania trzustkowej postaci mukowiscydozy. Dochodzi wówczas do włóknienia trzustki, zaburzeń wchłaniania z przewodu pokarmowego tłuszczów i białek oraz rozwoju cukrzycy. Występują objawy typowe dla przewlekłego zapalenia trzustki. Zatkanie dróg żółciowych przez lepką żółć prowadzi do marskości wątroby, żylaków przełyku, powiększenia śledziony i anemii.

Rozpoznanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu wydalania nadmiernie słonego potu oraz na badaniach genetycznych. Mukowiscydoza dziedziczy się monogenowo, jako cecha autosomalna, recesywna. Gen obecny jest na krótkim ramieniu 7 chromosomu u koło 4-5% populacji. Homozygoci, to znaczy osoby które otrzymały nieprawidłowy gen ze strony matki i jednocześnie od ojca chorują na mukowiscydozę. Heterozygoci, osoby które otrzymały tylko od jednego z rodziców nieprawidłowy gen mukowiscydozy, nie mają żadnych objawów chorobowych.

Współczesna diagnostyka mukowiscydozy wymaga więc stwierdzenia obecności nieprawidłowego genu, który utracił zdolność syntezy specjalnego białka (CFTR - cystic fibrosis transmembrane regulator - białko to steruje transportem jonów w komórkach nabłonka). Jeżeli możliwe będzie wprowadzenie genu produkującego prawidłowe białko CFTR do komórek nabłonkowych chorego na mukowiscydozę, to choroba stanie się uleczalna. Dotychczas, udało się wykonać taki zabieg w hodowli komórek nabłonkowych pobranych od chorego na mukowiscydozę.


Wady wrodzone trzustki


  • Trzustka dwudzielna (trzustka podzielona)

Trzustka dwudzielna powstaje wówczas, gdy w okresie płodowym nie dojdzie do połączenia grzbietowego i brzusznego zawiązku trzustki. Jest to najczęstsza wrodzona odmiana anatomiczna trzustki u ludzi. Trzustka dwudzielna raczej nie zwiększa ryzyka na PZT. Współistnienie tej wady z wąskim ujściem do przewodu dodatkowego może być przyczyną niedrożności przewodu grzbietowego (głównego).

  • Trzustka obrączkowata (trzustka pierścieniowata)

Trzustka obrączkowata powstaje wówczas kiedy zawiązek trzustki wraz z dwunastnicą nie ulegnie rotacji. Powstaje wówczas pierścień tkanki trzustkowej obejmujący dwunastnicę, który może być przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego zarówno u dzieci jak i dorosłych. U dzieci często współistnieje z zespołem Downa, wadami serca, przetokami tchawiczo-przełykowymi, zarośniętym odbytem. U dorosłych manifestuje się bólami brzucha, przewlekłym zapaleniem trzustki, chorobą wrzodową, zastojem żółci.
Piśmiennictwo


  1. Baczewska-Mazurkiewicz D., Milewski J., Rydzewska G.: Torbiele i pseudotorbiele trzustki - zasady postepowania diagnostycznego i terapeutycznego. Nowa Klinika, 2000, 7, 241-244.

  2. Bal J.: Mukowiscydoza - dlaczego wystepuje tak często? Med. na Świecie 1995, 11, 68-70.

  3. Fernandez-del Castillo, Warshaw A.L.: Cystic tumors of the pancreas. Surg. Clin. North. Am. 1995, 75, 1001-1016.

  4. Key T.J., Allen N.E.., Spencer E.A. et al.: The effect of diet on risk of cancer. Lancet 2002, 360, 861-868.

  5. Krassowski J.: Współczesne poglądy na rozpoznawanie zespołu Zollingera-Ellisona (gastrinoma). Pol. Tyg. Lek. 1983, 38, 657-660.

  6. Lowenfels A.B.,Maisonneuve P., Cavallini G. i wsp.: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N. Eng. J. Med. 1987, 328, 1433-1437.

  7. Michaud D.S., Giovannucci E., Willerr W.C. et al.: Physical activity, obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA 2001, 286, 921-929.

  8. Moszczyński P.: Choroby trzustki Cz.III. - Guzy hormonalnie czynne, torbiele, mukowiscydoza i wady wrodzone. Lek w Polsce 2003, 7, 30-39.

  9. Takaes C.A., Krivak T.C., Napolitano P.G.: Insulinoma in pregnancy: A case report and review of the literature.Obstet. Genocol. Survey, 2002, 57, 229-235.

  10. Terebiński S., Muszyński J.: Rakowiak układu pokarmowego - współczesne metody diagnostyki i terapii. Terapia, 1998, 12, 5-8.

  11. Vinayek R., Frucht H., Chiang H.C. et al.: Zollinger-Ellison syndrome. Recent advances in the management of the gastrinoma. Gasroenterol. Clin. North. Am. 1990, 19, 197-217.

  12. WarshawA.L., Fernandez-del Castillo C.: Pancreatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1992, 326, 455-463.


Cz.III. Profilaktyka z uwzględnieniem kamicy żółciowej i chorób wątroby
Leczenie dietetyczne chorób trzustki
Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki wymaga zaprzestania palenia papierosów oraz picia alkoholu w każdej postaci, również wina czy piwa. Konieczne jest stałe używanie preparatów trzustkowych zawierających enzymy trawienne. W razie współistnienia chorób wątroby lub dróg żółciowych konieczne jest systematyczne leczenie tych chorób.
Zaburzenia metaboliczne związane z chorobami trzustki

mogące powodować stłuszczenie wątroby


  • cukrzyca

  • otyłość

  • nieprawidlowe stężenia lipidów surowicy

  • głodzenie i kacheksja


Diagnostyka laboratoryjna uszkodzenia wątroby
Stopień uszkodzenia funkcji wątroby można określić na podstawie zachowania się aktywności enzymów wątrobowych:

ALP - fosfataza alkaliczna; AspAT - aminotransferaza asparaginianowa; AlAT - aminotransferaza alaninowa; GGT - gamma-glutamylotranspeptydaza.


Określenie stopnia podwyższenia aktywności

enzymów wątrobowych


Badanie

Zakres normy (IU/l)*

Nieznaczne**

Umiarkowane**

Znaczne**

AspAT

11-32

<2-3

2-3 do 20

>20

AlAT

3-30

<2-3

2-3 do 20

>20

ALP

35-105

<1,5-2

1,5-2 do 5

>5

GGT

2-65

<2-3

2-3 do 10

>10


* Zakres wartości prawidłowych jest różny w zależności od metody oznaczenia i należy dowiedzieć się tego w laboratorium wykonującym badanie.

** Podano liczby oznaczające krotność górnej granicy normy.
Kamica żółciowa
Żółć jest substancją niezbędną do trawienia tłuszczów. Produkowana jest w wątrobie a następnie magazynowana w pęcherzyku żółciowym. Rytmiczne skurcze pęcherzyka wywołane trawieniem pokarmów w żołądku przemieszczają żółć specjalnym przewodem do dwunastnicy. W skład żółci wchodzą barwniki żółciowe (bilirubina), kwasy żółciowe, cholesterol, elektrolity, woda.

Kamica żółciowa należy do najczęstszych schorzeń układu pokarmowego człowieka. Choruje na nią 25 milionów Amerykanów a w Polsce około 250 osób na 10 000 ludności. Zdecydowanie częściej występuje u kobiet w porównaniu z mężczyznami - wskaźniki zapadalności wynoszą 340 i 93. Istotą choroby jest tworzenie się złogów (kamieni) o gładkiej lub lekko ziarnistej powierzchni w pęcherzyku żółciowym oraz rzadziej (u 15% chorych) w przewodach żółciowych. Zbudowane są ze złuszczonych nabłonków, zagęszczonego śluzu, cholesterolu, barwników żółciowych i wapnia. Mogą występować kamienie tylko cholesterolowe lub barwnikowe. Najczęściej jednak spotykane są kamienie mieszane.

Żywienie w kamicy dróg żółciowych polega na wyłączeniu pokarmów pobudzających czynność ruchową pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Ważny jest także sposób przygotowywania potraw, które powinny być gotowane, pieczone w folii lub duszone bez tłuszczu. Należy ograniczyć tłuszcze i błonnik. Dobowe zapotrzebowanie energetyczne zależy od stanu odżywienia pacjenta. Istnieje duża indywidualna tolerancja pokarmów i dlatego wskazówki dietetyczne mają znaczenie raczej orientacyjne. Pokarmy które szkodzą jednemu choremu u innego pacjenta nie wywołują żadnych dolegliwości.

Potrawy przeciwskazane: alkohol, kawa prawdziwa, kakao, czekolada, tłuste mleko, napoje gazowane, mocna herbata, pieczywo razowe, torty, kremy, żółtka, lody, sery tłuste, tłuszcze (poza masłem, olejem słonecznikowym i sojowym), tłuste mięsa i wędliny, wątroba, cynadry, konserwy, pieczywo razowe świeże, jarzyny strączkowe, kapusta, kalarepa, ogórki, kalafior, cebula, czosnek, rzodkiewka, rzepa, grzyby, gruszki, winogrona, agrest, orzechy, migdały, pieprz, papryka, musztarda.

WSKAZÓWKI DIETETYCZNE


PRODUKTY

ZALECANE

NIEWSKAZANE

Mięso

drób


dziczyzna

cielęcina, wołowina, (chuda), polędwica, jagnię, serce, wątroba, nerki, móżdżek, ozór, kura, kurczak, indyk, gołąb, bażant, dzika kaczka, królik, zając, sarna, jeleń, dzik

tłuste mięso wołowe, cielęce, wieprzowe, baranie, mięso mocno peklowane, mięso mocno przypieczone, panierowane, mięso wypiekane w tłuszczu, tłusty drób (kaczka, gęś)

Wędliny

szynka bez tłuszczu, chuda, zimna pieczeń, peklowane mięso w puszkach, cielęcina w galarecie, drób w galarecie, wędliny drobiowe

wszystkie inne tłuste i mocno wędzone gatunki kiełbas, mielone mięso wieprzowe, mięso siekane

Zupy

sosy


chudy rosół na mięsie, lekko podprawiane zupy, sosy o małej zawartości tłuszczu

tłusty rosół, majonez, sosy masłowe, wywary z kości

Tłuszcze do smarowania

oleje


masła, margaryny miękkie (w kubkach), oleje roślinne i słonecznikowy, olej z kiełków pszenicy, kukurydziany, sojowy, oliwa

smalec, łój, słonina, margaryny tłuste (w kostkach)

Ryby skorupiaki

okoń, dorsz, flądra, sola, pstrąg, szczupak, lin, kraby, raki, ryba w galarecie, świeży tuńczyk

karp, śledź, węgorz, makrela, łosoś, halibut, tuńczyk w oleju, sardynki w oleju

Ziemniaki

ziemniaki w mundurkach, ziemniaki solone, ziemniaki purree, kluski ziemniaczane z gotowanych ziemniaków

frytki, sałatka ziemniaczana z majonezem, placki ziemniaczane, smażone ziemniaki

Warzywa

sałatki


młode marchewki, młoda kalarepa, szparagi, kalafior, szpinak, kwaszona kapusta, rzodkiew, buraki, seler, pomidory i ogórki bez skórki, pieczarki, sałata zielona, wszystkie sałatki przyprawione octem winnym lub sokiem z cytryny, cukinia, koper włoski, brokuły

cebula surowa jak i zarumieniona na tłuszczu, odmiany kapusty: biała, czerwona, włoska, przede wszystkim w połączeniu z cebulą, tłuszczem i tłustym mięsem, groch, fasola, soja

Potrawy

z jaj


jajko na miękko, omlet z piany, luźna jajecznica, jajko do zagęszczenia zup, sosów, legumin, sufletów, przy żółtku należy zwracać uwagę na jego tolerancję przez organizm

uwaga! zółtko przeciwskazane w schorzeniach dróg żóciowych



jajka gotowane na twardo, jajka sadzone i jajecznica na słoninie

Chorobom trzustki towarzyszą zwykle schorzenia czynnościowe i/lub somatyczne wielu narządów zlokalizowanych w jamie brzusznej - przełyku, żołądka, jelit, dróg żółciowych i wątroby. Z tego względu występują rozliczne dolegliwości trawienne takie jak brak apetytu, zgaga, nudności, wymioty, odbijania, wzdęcia, bóle kurczowe, biegunki, zaparcia. Dolegliwości te występują po stosowaniu ziół i preparatów roślinnych:



a) LEKI PRZECIW BIEGUNKOWE
Zioła jednorodne
Liść borówki brusznicy (Vitis idaeae folium) i Brusznica fix

Liść jeżyny (Rubi fruticosi folium)

Liść maliny (Rubi idacifolium)

Owoc borówki czernicy (Myrtylli fructus)

Ziele rdestu ptasiego (Polygoni avicularis herba) i Rdest fix
Mieszanki ziołowe
Diarroten fix

Fito - Mix IX

Tannosan - mieszanka ziołowa Nr. 5

Zioła przeciwbiegunkowe (Species antidiarrhoicae FPV)


Niektóre preparaty ziołowe
Enterosol - alkoholowo-wodny wyciąg ziołowy

Nalewka z kłączy pięciornika

Tanninum albuminatum (tab) - połączenie taniny z albuminą bydlęcą

b) LEKI ŻÓŁCIOPĘDNE I ŻÓŁCIOTWÓRCZE ORAZ OSŁANIAJĄCE MIĄŻSZ WĄTROBY
Mieszanki ziołowe

Biliaroten fix

Cholagoga I, Cholagoga II i Cholagoga II fix,

Cholagoga III

Zioła żółciopędne
Niektóre preparaty roślinne
Amphochol - tabletki

Artecholin - tabletki i płyn

Artecholwex - tabletki

Boldaloin - tabletki

Cholagogum N - kapsułki i płyn

Cholesol - płyn

Cholitol - płyn

Cynarein - drażetki

Cynacholin - płyn

Cynarex - tabletki

Dr Fischer’s Schweden Bitter - p³yn

Dr Theiss Schweden Bitter - p³yn

Intractum Abrotani (wyciąg etanolowy z bożego drzewka) - płyn

Intractum Hyperici (etanolowy wyciąg z ziela dziurawca) płyn

Lagosa - drażetki

Lecigal - kapsułki

Legalon - płyn, kapsułki

Raphacholin AC, Raphacholin C - tabletki

Silimax - kapsułki

Solaren (alkoholowy wyciąg z Rhiz. Curcumae) - płyn

Syligran - granulat

Sylimarol - tabletki 35 mg i 70 mg

Sylimarosol (etanolowo-wodny wyciąg z owoców ostropestu plamistego) - płyn 30 g i 100 g

Sylivit - tabletki 80 mg i 150 mg (zawierają dodatkowo witaminy: B1, B2, B6 PP)

Terpichol - kapsułki i płyn

Tinctura Cynarae (etanolowo-wodny wyciąg z ziela karczochów) - płyn

Tinctura Hyperici (etanolowo-wodny wyciąg z ziela dziurawca) - płyn

Zioła szwedzkie - płyn


c) LEKI UŁATWIAJĄCE TRAWIENIE, DZIAŁAJĄCE PRZECIWSKURCZOWO I PRZECZYSZCZAJĄCO
Mieszanki ziołowe
Digestonic - reguluje trawienie

Fito - Mix VII - poprawia trawienie

Fito - Mix X - działanie przeczyszczające

Flatuvit - mieszanka wiatropędna i rozkurczowa

Herbosan - 1 Fix - niestrawność i wadliwa przemiana materii

Herbosan - 2 Fix - działanie przeczyszczające i regulujące trawienie

Hipotravex - działanie rozkurczające i wiatropędne

Normosan nr. 14 - działanie przeczyszczające

Metaflos - zaparcia, wzdęcia, reguluje trawienie

Senesfit - Fix - zaparcia, wzdęcia


Niektóre preparaty roślinne
Abdomilon (płyn) - wzdęcia, niestrawność, skurcze

Agiolax (granulat) - zaparcia

Alax (drażetki) - zaparcia

Altra (tabletki) - zaparcia

Depuran (tabletki) - zaparcia

Diges - Tonic (płyn) - wzdęcia, gazy, przeciwskurczowo

Intractum Hyperici (wyciąg ze świeżego ziela dziurawca) - działa przeciwskurczowo i pobudzająco na wydzielanie soku żołądkowego, poprawia apetyt

Ispagul (sproszkowane łupiny nasion babki jajowatej) (szaszetki) - zaparcia

Laxacur - (sproszkowane łupiny nasion babki jajowatej) (szaszetki) - zaparcia

Metamucil citrus i Metamucil orange (szaszetki lub proszek z łupin nasion babki jajowatej) - zaparcia

Normogran (granulat) - właściwości przeczyszczające

Normanol (granulat) - zaparcia

Normolax (tabletki) - zaparcia

Radirex (tabletki) - zaparcia

Rzewex (tabletki) - zaparcia

Sylax (sproszkowane łupiny nasion babki jajowatej) - zaparcie

Syrop Rhelax (syrop) - zaparcia

Szałwia (tabletki) - regulują fermentację w jelitach, działają przeciwzapalnie i pobudzają wydzielanie

Tabletki przeciw niestrawności - zaburzenia trawienne, wzdęcia, zgaga, zaparcie

Tabletki z rzewienia - zaparcia

Tabulettae laxantes - zaparcia

Tabulette Rhei (tabletki) - zaparcia

Tinctura Rhei comp. (płyn) - zaburzenia trawienne

Xenna (tabletki) - zaparcia

Zioła szwedzkie- zaburzenia trawienia, wzdęcia


Probiotyki
Probiotyki są to produkty zawierające bakterie kwasu mlekowego.

Właściwości probiotyków:


  1. zmniejszają częstość nowotworów jelita grubego poprzez hamowanie wzrostu bakterii produkujących związki rakotwórcze (amoniak, aminy alifatyczne, indole, fenole, związki siarki)

  2. hamują fermentację powodującą tworzenie się gazów jelitowych

  3. stymulują motorykę jelit poprzez osmotyczne zwiększanie objętości stolca

  4. poprawiają tolerancję mleka krowiego ponieważ podczas wzrostu bakterie te zużywają laktozę

  5. syntetyzują witaminy z grupy B i witaminę K

Wskazania do stosowania probiotyków:

a) utrzymanie lub odbudowa normalnej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, szczególnie podczas lub po zakończeniu antybiotykoterapii,

b) ochrona przewodu pokarmowego przed działaniem bakterii gnilnych i chorobotwórczych,

c) leczenie biegunek, biegunek podróżnych i zapalenia jelit.


Prebiotyki
Prebiotyki stanowią grupę związków chemicznych, które oddziaływują korzystnie na mikroflorę jelit. Działanie to polega na stymulacji wzrostu i pobudzaniu czynności bakterii zaliczanych do probiotyków.
Podstawowe prebiotyki


  • Niestrawiona skrobia

  • Nieskrobiowe polisacharydy (pektyny i guma guaranowa)

  • Sacharydy z grupy inuliny i fruktozooligosacharydy (FOS - fructooligosaccharides) i oligosacharydy nie podlegające trawieniu (NDO - non-digestible oligosaccharides).

FOS/NDO - znajdują się w:



pszenica

karczochy

cebula

cykoria

czosnek

pory

szparagi

banany

Wybiórcze trawienie FOS/NDO przez bifidobakterie i powoduje namnażanie się ich kolonii.

Związki te zwiększają wchłanianie Mg, Zn, Fe, Ca.

Prozdrowotne działanie FOS/NDO przejawia się także obniżeniem stężenia cholesterolu w krwi.

Sacharydy z grupy inuliny hamują produkcję rakotwórczych sialomucyn oraz pobudzają syntezę sulfomucyn o działaniu antyrakotwórczym.

Zalecana dawka dobowa FOS/NDO/ dla człowieka wynosi 4g/24h.
Synbiotyki
Synbiotyk (eubiotyk) - nazwa ta wskazuje na jednoczesną obecność probiotyku i prebiotyku w jednym produkcie żywnościowym.

Synbiotyk lepiej neutralizuje związki kancerogenne niż same probiotyki lub prebiotyki.


Mleczne napoje fermentowane
Mleczne napoje fermentowane (MNF) dzielimy na tradycyjne (wytwarzane w warunkach domowych) i na wytwarzane przemysłowo. MNF tradycyjne powstają w następstwie fermentacji spontanicznej w której uczestniczą bakterie charakterystyczne dla rodzaju mleka i warunków klimatycznych fermentacji w danym regionie świata.

Należą do nich kwaśne mleko i maślanka (mezofilne paciorkowce), bułgarskie kwaśne mleko i syuzuma (pałeczki fermentacji mlekowej), jogurt, leben i dahi.

Produkowane jest także słodkie mleko acidofilne oraz MPF z dodatkiem prebiotyków - fruktooligosacharydów czy transgalaktooligosacharydów.

Także desery, twarogi oraz miękkie sery wytwarzane są z dodatkiem bakterii mlekowych.



Produkt mleczny aby posiadał zdrowotne wartości preparatu probiotycznego powinien w chwili spożycia zawierać co najmniej 106 komórek/ml.
Probiotyki w formie preparatów farmakologicznych
Lacidofil (kaps., zawierają po 2 miliardy żywych bakterii Lactobacillus acidophilus i Lactobacillus rhamnosus), Lactobif (ampułki, liofilizowana zawiesina Lactobacillus bifidus), Lakcid, Lakcid forte (ampułki, zawiesina żywych pałeczek Lactobacillus acidophilus), Trilac (kaps., liofilizowana zawiesina 3 szczepów bakterii kwasu mlekowego), Nutriplant (kaps. zawiera 1x 108 żywych komórek bakterii kwasu mlekowego Lactobacillus plantarum), Lactobacillus Acidophilus Rassel (kaps. zawiera 2 x 109 żywych komórek bakterii szczepu Lactobacillus acidophilus i Lactobacillus rhamnosus)
Piśmiennictwo


  1. Diehl A.M.: Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Med. Prakt. 2000, 9/115, 95-106.

  2. El-Newihi H.M., Michas A.A.: Alkoholowe zapalenie wątroby. Med. po Dypl. 1995, 4, 153-158.

  3. Khalid A., Whitcomb D.C.: Conservative treatment of chronic pancreatitis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, 14, 943-949.

  4. Kowalska-Duplaga K., Fyderek K.: Probiotyki i prebiotyki - konieczność stosowania w terapii czy tylko modny temat? Nowa Klinika, Gastroenterologia 2003, 10, 52-58.

  5. Libudzisz Z.: Mikroflora jelitowa a nowe generacje mlecznych napojów fermentowanych. Żyw. Człowieka i Metab. 1999, 26, 5-13.

  6. Moszczyński P.: Choroby trzustki. Wiadomości Zielarskie 2001, 7/8, 1-3.

  7. Moszczyński P.: Vademecum leków roślinnych Grupy Herbapol-Lublin. Herbapol-Lublin S.A., 2000, 5-112.

  8. Sackmann M., Sauter G.: Kamica zó³ciowa. MMW - edycja polska 1997, 1/2, 18-22.

  9. Słodki Z., Madejska I., Rydzewska G.: Przewlekłe zapalenie trzustki. Nowa Klinika, Gastroenterologia 2000, 7, 235-239.








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna