~ozw~p~e~rata~~r~



Pobieranie 201,64 Kb.
Strona1/4
Data18.06.2018
Rozmiar201,64 Kb.
  1   2   3   4



Rozdział 5


Rozwój prenatalny


STADIA ROZWOJU PRENATALNEGO

Zapłodnienie



Wstawka 5-1: Rozszerzenie

Możliwości leczenia bezpłodności

Okres zygoty

(od zapłodnienia do 2 tygodni)

Okres embrionalny

(od 3. do 8. tygodnia)

Środowisko prenatalne

Okres płodowy

(od 3. do 38. tygodnia)

Streszczenie

TERATOLOGIA: HISTORIA, ZASADY I ZNACZENIE CZYNNIKÓW NATURALNYCH

Poglądy historyczne

Zasady ogólne

Naturalne wyzwania

Streszczenie

TERATOLOGIA: WPLYW LEKÓW I WYSTĘPUJĄCYCH W ŚRODOWISKU SUBSTANCJI CHEMIGZNYCH

Leki


Wstawka 5-2: Zastosowania

Zacząć życie z dwoma uderzeniami: uzależnione dzieci

Środowiskowe substancje chemiczne



Rozwój a środowisko

Psychoteratologia

Streszczenie

ZAPOBIEGANIE, WYKRYWANIE I LECZENIE WAD WRODZONYCH

Wstawka 5~: Zastosowania

Populacyjne podejście do wykrywania wad genetycznych

Zapobieganie

Wykrywanie anomalii

Leczenie


Problemy etyczne

Streszczenie

PODSUMOWANIE




W CIĄGU całego rozwoju człowieka żaden inny okres nie jest tak naznaczony dramatycznymi zmianami jak 9 miesięcy pomiędzy zapłodnieniem a narodzinami. A jednak zjawiska występujące w trakcie rozwoju prenatalnego są często niedocenia­ne, być może dlatego, że są ukryte przed wzrokiem. W ciągu zaledwie paru tygodni od zapłodnienia pojedyncza komórka „eksploduje", tworząc biliony komórek potom­nych, z których każda ma własne wysoko wyspecjalizowane zadanie. Komórki te stworzą całego, zróżnicowanego człowieka, składającego się z oczu, uszu, rąk, nóg, mózgu i narządów wewnętrznych.

Można sobie wyobrazić, jak bardzo twórczy musieli być ludzie starożytnych kultur, gdy starali się wyjaśnić, jak to się dzieje, że w chwili narodzin pojawia się w pełni uformowana istota. Aż do 18. wieku niektóre z teorii dotyczących tego zagadnienia utrzymywały, że osoba jest w pełni uformowana już w okresie przed zapłodnieniem. Zwolennicy jednej z teorii - animalkulizmu (spermizm) - twierdzili, że każdy plemnik zawiera maleńką istotę, taką, jak to pokazano na rys. 5-1. Istota ta zaczyna rosnąć, jeśli znajdzie się w macicy kobiety. Zwolennicy innej teorii uważali - przeciwnie - że mała istota znajduje się w komórce jajowej (Needham, 1959).

Trochę dawniej niż 100 lat temu szwajcarski zoolog, patrząc przez mikroskop, jako pierwszy zobaczył moment przenikania plemnika do komórki jajowej, a więc tworzenie komórki, z której powstaje nowy embrion. Tego typu odkrycia późnych lat wieku 18. sprawiły, że wcześniejsze teorie wyszły z użycia i doprowadziły do obec­nego rozumienia procesu zapłodnienia oraz rozwoju prenatalnego (Touchette, 1990; Wasserman, 1988). Rozumienie tych procesów doprowadziło również do zdobycia wiedzy na temat czynników osłabiających rozwój, z uwzględnieniem defektów genety­cznych, infekcji, lekarstw i trucizn środowiskowych. W coraz większym stopniu lekarze są w stanie wykrywać, a nawet leczyć zdrowotne niedomagania rosnącego płodu. Będzie to stanowić tematykę tego rozdziału.


STADIA ROZWOJU PRENATALNEGO




Choć komórka jajowa to największa komórka ciała, jest ona niewiele większa od kropki na końcu tego zdania, a zapładniający ją plemnik waży około 30 tysięcy razy mniej niż ona (Scheinfeld, 1965). A jednak ta maleńka paczka genów w ciągu 9 miesięcy rozrośnie się w biliony razy większy organizm. Każde stadium rozwoju w trakcie drogi od zapłodnienia do narodzin reprezentuje mieszankę wpływów natury i odżywiania, biologii i środowiska. Nawet materiał genetyczny, który jest wkładem ojca i matki w dziecko, może ulec wpływom czynników środowiskowych, np. promie­niowaniu. Takie czynniki środowiskowe, jak odżywianie, infekcje lub lekarstwa, mogą również mieć wpływ na rozwój. W tej części książki prześledzimy prenatalny rozwój dziecka podczas trzech stadiów, inaczej - okresów: okresu zygoty, okresu em­brionalnego i okresu płodowego. Ale najpierw zajmiemy się punktem startu rozwoju - zapłodnieniem.



Zapłodnienie


Rozwój prenatalny rozpoczyna się w momencie zapłodnienia, inaczej zwanego po­częciem, kiedy plemnik łączy się z komórką jajową, tworząc pojedynczą komórkę, zwaną zygotą. Jak dowiedzieliśmy się w rozdz. 4., to wydarzenie tworzy model lub wzór dla genetycznie unikatowej jednostki ludzkiej. Zygota otrzymuje 23 chromosomy od matki i 23 chromosomy od ojca i te 46 chromosomów będzie się dzielić i dzielić w procesie samoreplikacji zygoty, w mitozie.

Raz na 28 dni, lub w zbliżonym okresie, około połowy cyklu miesięcznego, występuje owulacja i komórka jajowa zaczyna podróż przez jajowody do macicy. Jeśli kobieta odbędzie stosunek seksualny z płodnym mężczyzną wkrótce potem lub w ciągu paru następnych dni, jeden z milionów plemników wydalonych w trakcie pojedynczego wytrysku może dotrzeć do komórki jajowej i przeniknąć do jej wnętrza. W ciągu około godziny po penetracji komórki jajowej przez plemnik materiał genety­czny z plemnika i jaja zlewa się, tworząc zygotę, i rozpoczyna się rozwój nowej istoty. (W przypadku niektórych par bezpłodność uniemożliwia zapłodnienie. Różne moż­liwości leczenia bezpłodności są omówione we wstawce 5-1.)




WSTAWKA 5-1




Możliwości leczenia bezpłodności


Ponad 50 lat temu w książce Brave New World {Nowy wspaniały świat) Aldous Huxley, fantazjując na temat przyszłych konsekwencji rozwoju techniki i planowania społecznego, przedstawił przyprawia­jący o dreszcz obraz ludzkich wylęgarni, w których będą hodowane „dzieci z próbówki", stanowiące dokładnie taką mieszankę genetyczną, jaka będzie odpowiadała potrzebom społecznym (Huxley, 1932). Fantazja stała się faktem w roku 1978, kiedy leka­rze zapłodnili ludzką komórkę jajową w szklanej próbówce, a następnie implantowali jajo w macicy matki. Matka ta urodziła później Louise Joy Brown, pierwszego człowieka z zapłodnienia in vitro.

Około jedna na pięć par ma zaburzenia uniemo­żliwiające zapłodnienie. Najczęściej są to: zbyt mała liczba lub ruchliwość plemników w przypadku męż­czyzny i brak owulacji lub trudności w zagnieżdże­niu się zygoty w macicy w przypadku kobiety. Zbie­ranie spermy przez pewien czas i mrożenie jej w ce­lu uzyskania lepszej koncentracji jest jednym ze środków zaradczych w przypadku zbyt małej liczby plemników u mężczyzny. Leczenie hormonalne mo­że rozwiązać problem braku owulacji lub trudności w zagnieżdżaniu się zygoty u kobiety.

W innych przypadkach wytwarzanie jaj i plem­ników jest normalne, ale istnieją przeszkody unie­możliwiające przemieszczanie się jaja do macicy,


których nie da się usunąć operacyjnie. W takiej sytuacji zapłodnienie in vitro pozwała na połącze­nie się jaja i plemnika poza organizmem. Najpierw jedną lub kilka dojrzałych komórek jajowych pobie­ra się z jajnika krótko przed owulacją. Lekarze ro­bią na brzuchu kobiety małe nacięcie i wprowadza­ją rurkę oraz aparat próżniowy, służący do badania i pobierania właściwych komórek. Pobrane komórki jajowe wraz ze spermą, są umieszczane w kamien­nym naczyniu. Połączenie to kończy się sukcesem, gdy plemnik wnika w jajo i rozpoczyna się sekwen­cja podziałów, dokładnie tak, jak się to dzieje w jajowodzie. Kiedy jajo osiąga stadium 8 lub 16 komórek, wprowadza się je do macicy; i jeśli wszy­stko idzie dobrze, masa implantu stale rośnie. Do roku 1988 urodziło się około 600 dzieci dzięki zapłodnieniu in vitro (Byrne, 1988). Dzieci te są na takim samym poziomie rozwoju intelektualne­go i fizycznego jak ich rówieśnicy (Morin i in., 1989).

A co zrobić w przypadku matek, które nie mogą wyprodukować komórki jajowej? Jedną z możliwo­ści, dającą pewność, że potomstwo będzie miało geny przynajmniej ód jednego z rodziców, jest cią­ża zastępcza. W tym przypadku spermę ojca umie­szcza się w macicy zastępczej matki, która nosi dziecko, aż do rozwiązania, dla jego rodziców.


Metoda ta została po raz pierwszy zastosowana w ro­ku 1978. W innym podejściu, zwanym „adopcją embriona", bezpłodna matka staje się aktywnym ucze­stnikiem. W tym przypadku sperma mężczyzny jest umieszczana w macicy osoby dającej komórkę jajo­wą, tak jak w zastępczej ciąży. Jednakże po za­płodnieniu zygota jest wypłukiwana z macicy daw­czyni w momencie osiągnięcia stadium 8 lub 16 komórek i umieszczana w macicy bezpłodnej mat­ki (Mathews, 1984).


Nie wymaga to zabiegów chiru­rgicznych.

Zakres możliwości pomagania rodzicom, aby mo­gli oni przekazać potomstwu choć część własnych genów, przedstawia rys. 5-2. Na szczęście dla wielu par futurystyczna wizja technologii Huxleya została choć częściowo zrealizowana. Miejmy jednak na­dzieję, że farmy hodowlane, które sobie wyobrażał, pozostaną czystą fantazją.






Okres zygoty (od zapłodnienia do 2 tygodni)

Zygota rozwija się szybko, przemieszczając się z jajowodów w kierunku macicy, w której spędzi następne 9 miesięcy. W chwili dotarcia do macicy, około 4 dni po zapłodnieniu, masa komórkowa wygląda dokładnie jak morwa. Ten zespół komórek niesie w sobie podstawy przyszłego płodu, strukturę, w której płód będzie żył, i linię życia, która będzie go łączyć z macicą matki.

W przybliżeniu po 6 dniach po zapłodnieniu komórki zygoty zaczynają być lepkie i przyczepiają się do ściany macicy, gdzie zaczyna się proces zagnieżdżania. Teraz komórki zaczynają się specjalizować, niektóre tworzą masę wewnętrzną, z której powstanie embrion, inne masę zewnętrzną, z której powstaną struktury podtrzymują­ce embrion. Na rysunku 5-3 są przedstawione wydarzenia pierwszego tygodnia rozwoju człowieka. Zygota ma nadal tylko około 0,254 mm długości (Rugh i Shettles, 1971).

Zagnieżdżenie się zajmuje około tygodnia. W tym okresie zygota praktycznie trawi ścieżki prowadzące przez wyściółkę macicy, co pozwala jej na dostęp do pożywienia z krwi matki. W końcu zygota jest całkowicie zamknięta w ścianie macicy i to stanowi zakończenie okresu zygoty. Od momentu zapłodnienia minęło około 2 tygodni, co odpowiada terminowi pierwszej brakującej menstruacji. Kiedy kobieta zaczyna podej­rzewać, że jest w ciąży, rozwój prenatalny już dawno się toczy.



Okres embrionalny (od 3. do 8. tygodnia)

Okres embrionalny zaczyna się w momencie, kiedy zagnieżdżanie jest skończone, i trwa około 5 tygodni. W tym okresie tworzą się wszystkie ważniejsze struktury zewnętrzne i wewnętrzne. W 3. tygodniu wewnętrzna masa komórek różnicuje się na trzy listki zarodkowe, z których powstaną wszystkie struktury ciała. Początkowo tworzą się dwa listki zarodkowe - endoderma i ektoderma. Z komórek endodermal­nych rozwiną się organy wewnętrzne i gruczoły. Komórki ektodermy tworzą bazę dla






tych części organizmu, które będą miały kontakt ze światem zewnętrznym - układu nerwowego, sensorycznych części oka, nosa i ucha, skóry i włosów. Wtedy pomiędzy ektodermą i endodermą pojawia się trzeci listek zarodkowy. Jest to mezoderma, z której tworzą się mięśnie, chrząstki, kości, serce, narządy płciowe i niektóre gruczo­ły. Powstaje zaczątek serca, który w końcu 3. tygodnia łączy się z naczyniami i zaczyna się kurczyć, tworząc zaczątek układu krwionośnego - pierwszego układu, który zaczyna funkcjonować (Moore, 1983). Około początku 4. tygodnia embrion wygląda jak rurka długości 2,54 mm. Jednakże kształt embriona zmienia się szybko, ponieważ rozmnażanie się komórek następuje szybciej w jednych okolicach niż w innych. Komórki nie zachowują się po prostu zgodnie z wcześniej ustalonym planem, związanym z kolejnymi etapami rozwoju embriona, ale znajdują się również pod wpływem swoich sąsiadów (np. największe prawdopodobieństwo rozwoju nor­malnej soczewki oka występuje wtedy, kiedy tkanki soczewki mają możliwość rosnąć najpierw w pobliżu tkanki endodermalnej, potem tkanki mezodermalnej, a w końcu tkanki ektodermalnej) (Jacobson; 1966). Tak więc nawet na tym wczesnym etapie i w przypadku wydarzeń, które wydają się zaprogramowane genetycznie, pewne części organizmu rozwijają się normalnie lub nie, w zależności od tego, co się dzieje wokół nich. W końcu 4. tygodnia embrion przybiera kształt zakrzywiony, jak to pokazano na rys. 5-4. Możemy już spostrzec pulsowanie poniżej głowy - to za­czątek serca; zaczynają się również kształtować kończyny górne i dolne, tworząc małe wyrostki.

W 5. tygodniu ciało embriona ulega mniejszym zmianom, ale szybko rozwijają się głowa i mózg. Tworzą się górne kończyny, a dolne wyglądają jak małe wiosła. W 6. tygodniu postępuje szybki rozwój głowy, kończyny zaczynają się różnicować, można już rozpoznać łokcie, palce i przeguby ręki. Rozpoznawalne są też oczy i uszy.





Kończyny rozwijają się szybko w 7. tygodniu, pojawiają się wówczas kikuty, które utworzą palce nóg i rąk.

W końcu 8. tygodnia embrion ma już wyraźnie ludzką twarz. Prawie połowę embriona stanowi głowa. W czasie prawie całego tygodnia otwierają się oczy, ale szybko wytworzą się powieki, które je przykryją. Oczy, uszy i palce u ręki są łatwo rozpoznawalne i zanika ogon. Wszystkie struktury wewnętrzne i zewnętrzne zostały już uformowane. Tak więc w ciągu 8 tygodni pojedyncza maleńka, niezróżnicowana komórka przekształciła się w zadziwiająco złożony organizm, składający się z milionów zróżnicowanych komórek, tworzących serce, nerki, oczy, uszy, układ nerwowy, mózg i wszystkie inne struktury, które czynią człowieka. Masa zygoty zwiększyła się o zawrot­ne 2 miliony procent. Rysunek 5-5 pokazuje pewne przejawy ogromu tych zmian.




Środowisko prenatalne

Tak jak gwałtownie zmienia się masa komórek wewnętrznych embriona, zmienia się również masa komórek otaczających go. Struktura, która wytwarza się z tych komó­rek w okresie zygoty, rozwija się pod koniec stadium embrionalnego w trzy pod­stawowe systemy podtrzymujące: worek owodniowy, łożysko i pępowinę, co ilustruje rys. 5~.



Worek owodniowy jest nieprzepuszczalną błoną zawierającą płyn. W trakcie rozwoju embrionalnego worek owodniowy otacza embrion, stanowiąc wyściółkę i podtrzymanie w macicy, tworząc środowisko, w którym jest stała temperatura.



Łożysko, zbudowane zarówno z tkanki embriona, jak tkanki matki, jest narządem, dzięki któremu embrion (a potem płód) i organizm matki wymieniają się materiałami. Z macicą łożysko jest połączone sznurem pępowiny, w którym znajdują się naczynia krwionośne transportujące te materiały.

Wymiana materiałów odbywa się w kosmkach łożyska. Są to ozdobnie wyglądają­ce struktury (pokazane na rys. 5-6) małych naczynek krwionośnych, zanurzone w krwi matki, ale oddzielone od niej bardzo cienką błoną. Błona ta jest półprzepusz­czalna, co oznacza, że może przez nią przeniknąć jedynie cząsteczka określonych wymiarów. Sama krew nie przepływa pomiędzy matką i płodem. Jednakże tlen i sub­stancje odżywcze są przekazywane z krwi matki do kosmków łożyska, a zbędne produkty przemiany materii płodu są przenoszone do krwi matki, aby mogły zostać zabrane i wydalone na zewnątrz. Zawiła i pokręcona sieć kosmków łożyska od­powiada powierzchni połowy kortu tenisowego (Beaconsfield, Birwood i Beaconsfield, 1980).




Wzrost narządów wewnętrznych Zmianom wyglądu zewnętrznego towarzyszą uderzające zmiany wewnętrzne. Do 3. miesiąca mózg uzyskuje swoją podstawową organizację, która później będzie oznaczać jego funkcjonalny podział na struktury warunkujące słyszenie, widzenie, inicjowanie działania, oddychanie itd. sto bilionów komórek mózgu dorosłego człowieka jest obecnych w mózgu płodu w 5. miesiącu, ale 14 trylionów połączeń, które powstaną między komórkami mózgu, oraz połączeń z innymi doprowadzającymi i odprowadzającymi impulsy komórkami nerwowymi bę­dzie gotowe dopiero znacznie później, już po narodzinach. Najbardziej złożonego systemu telefonicznego na świecie nie da się porównać z tym zawiłym układem połączeń komunikacyjnych. Procesy wzrostu komórek nerwowych i ustalania się połączeń zaczynają się w 19. dniu i trwają przez cały rozwój płodowy. Jedną z naj­większych tajemnic, przed jakimi stoją naukowcy, jest to, w jaki sposób jedna nie­zróżnicowana komórka zygoty może dać początek wzrostowi bilionów włókien, które prawidłowo połączą oczy, uszy, receptory dotyku, mięśnie i części mózgu. Choć jakiś wrodzony plan musi sterować przebiegiem tego procesu łączenia, jest jasne, że


czynniki środowiskowe i interakcje między komórkami nerwowymi również odgrywają pewną rolę i nie istnieją dwa mózgi z takim samym uzwojeniem, nawet w przypadku bliźniąt identycznych, które mają ten sam materiał genetyczny (Barnes, 1986; Edel­man, 1987; Rakic i in., 1986).

Inne narządy wewnętrzne również nadal się rozwijają. W 3. miesiącu nerki roz­poczynają wydalanie moczu do otaczającego płynu owodniowego, który jest od­świeżany przez organizm matki co 3 godz. Rozwój seksualny zaczyna być widoczny w przypadku chłopców w końcu tego miesiąca - ponieważ pojawiają się zewnętrzne narządy płciowe. W przypadku dziewczynek niedojrzałe formy komórek jajowych, zwane oocytami, tworzą się w zewnętrznym pokryciu jajników; w momencie narodzin kobieta posiada wszystkie oocyty, z jakich mogą dojrzeć jej komórki jajowe w ciągu całego życia. Rozwijają się jajowody, macica i pochwa, zewnętrzne narządy za­czynają być rozróżnialne.





Wczesne przejawy zachowania Aktywność płodu rozpoczyna się w 3. miesiącu, kiedy płód jest zdolny do zaciśnięcia pięści, wykręcania palców u nóg i połykania. Ale matka jeszcze niczego nie czuje. Wydaje się również, że płód zaczyna być wrażliwy na bodźce pochodzące ze środowiska, ponieważ porusza całym ciałem w odpowiedzi na stymulację dotykową. W 4. miesiącu oczy, poprzez powieki, stają się wrażliwe na światło, a w 5. głośnym hałasem można aktywować płód. W tym samym miesiącu płód pływa bez wysiłku (luksus, który następnie zanika, ponieważ „miesz­kanie" staje się coraz bardziej ciasne). Płód jest już zdolny do kopania i odwracania się, może też zaczynać przejawiać rytmy snu i aktywności. Do 7. miesiąca połączenia mózgowe są już wystarczające, aby płód mógł przejawiać odruch ssania, kiedy dotyka się jego warg.



W kierunku niezależności Ostatnie stadia rozwoju prenatalnego przygotowują płód do życia poza organizmem matki. Choć płód jest w trakcie rozwoju oddzielony od matki na wiele różnych sposobów, jego przetrwanie jest całkowicie od niej zależne prawie przez cały okres ciąży. Choć lekarze mają już znaczące osiągnięcia w ratowa­niu życia przedwcześnie urodzonych dzieci, nie byli jednak w stanie obniżyć „okresu przeżywalności" poniżej 23-24 tygodni wieku płodowego. Pamiętajmy, że system podtrzymujący macicy dostarcza tlenu, substancji żywnościowych, usuwa odpadki i utrzymuje stałą temperaturę w środowisku płodu. Podstawową przeszkodą w pro­wadzeniu niezależnego życia płodów urodzonych przedwcześnie jest niedojrzałość płuc, które nie są w stanie prowadzić wymiany dwutlenku węgla na tlen (Kolata, 1989). Niezdolność płodu do trawienia pokarmu i kontrolowania temperatury ciała również stanowi problem. Choć płuca i układ trawienny są w pewnym stopniu uformowane w wieku 5 miesięcy, nadal nie są wystarczająco dojrzałe do samodziel­nej egzystencji, a pod skórą brakuje jeszcze uformowanego tłuszczu, który wspoma­ga regulację temperatury. Po osiągnięciu 7 miesięcy płód ma już zdolność walki o przeżycie poza organiz­mem matki. Mózg jest na tyle rozwinięty, by choć częściowo kontrolować oddychanie, połykanie i temperaturę ciała. Jednakże dziecko urodzone po 7 miesiącach rozwoju będzie potrzebowało dodatkowej ilości tlenu, będzie pobierało pokarm w bardzo małych ilościach i będzie przez wiele tygodni musiało żyć w inkubatorze kontro­lującym temperaturę. W 8. miesiącu pod skórą pojawią się tłuszcz i choć układ trawienny jest ciągle niedojrzały do adekwatnego wykorzystania substancji odżyw­czych z pokarmu, płód zaczyna gromadzić zapasy pożywienia od matki we własnym piele. Na początku 8. miesiąca matką zaczyna przekazywać płodowi przeciwciała zwalczające choroby, wytworzone na skutek stykania się z różnymi obcymi ciałami. Proces ten nie zostaje zakończony przed końcem 9. miesiąca wieku płodowego,




a jest ważny, ponieważ przeciwciała pomagają w ochronie przed infekcjami aż do 6. miesiąca życia, kiedy dziecko jest już w stanie wytwarzać znaczącą ilość własnych przeciwciał.



Streszczenie


Rozwój prenatalny rozpoczyna się w momencie zapłodnienia i trwa poprzez okres zygoty, okres embrionu i okres płodowy. W trakcie zapłodnienia komórka plemnika wnika w komórkę jajową, w ten sposób łącząc 23 chromosomy od ojca z 23 chromosomami do matki, które tworzą razem zygotę. Zygota gwałtownie się roz­mnaża, przesuwając się w kierunku macicy. Tutaj zagnieżdża się ostatecznie w koń­cu 2. tygodnia od zapłodnienia.

Teraz embrion - masa komórkowa - gwałtownie różnicuje się, tworząc narządy i struktury ludzkiego ciała. W ciągu 6 tygodni okresu embrionalnego przypominające morwę skupisko komórek przeistacza się w złożony i zróżnicowany organizm - z se­rcem, nerkami, oczami, uszami, systemem nerwowym i mózgiem. W okresie emb­rionalnym wytwarzane są również systemy podtrzymujące - worek owodniowy, łoży­sko, pępowiną - konieczne dla ochrony i rozwoju.

W końcu 8. tygodnia rozpoczyna się okres płodowy. Podstawowym zadaniem płodu jest wzrost i dalszy rozwój systemu narządów. Zachowanie pojawią się w 3. miesiącu. Płód rozwija się w kierunku uzyskiwania wzrastającej niezależności, ale nie jest w stanie przetrwać przed osiągnięciem 23.-24. tygodnia, przede wszystkim ze




względu na to, że płuca nie są zdolne do przekazywania tlenu do krwi. W miarę dalszego dojrzewania płodu płuca stają się coraz bardziej przystosowane do speł­niania swoich funkcji, układ pokarmowy zaczyna być zdolny do wydobywania sub­stancji odżywczych z pokarmu, a poduszki tłuszczowe dostarczają izolacji koniecznej do kontrolowania temperatury. W ostatnim miesiącu płód otrzymuje przeciwciała z organizmu matki, które chronią go przed infekcjami w ciągu 6 pierwszych miesięcy po narodzeniu. Po 9 miesiącach od zapłodnienia normalny płód jest przygotowany na spotkanie z zewnętrznym światem.



TERATOLOGIA: HISTORIA, ZASADY 1 ZNACZENIE CZYNNIKÓW NATURALNYCH


To naturalne, że rozwój prenatalny dziecka uważany jest za zależny tylko od odzie­dziczonych genów. Mogłoby się wydawać, że środowisko zaczyna wpływać na dziec­ko dopiero po urodzeniu. Ale rozwój embrionalny i płodowy zależą od dostarczania przez matkę regulacji temperatury, pożywienia, tlenu i usuwania odpadków. Możemy nie uważać macicy za środowisko w normalnym tego słowa znaczeniu, ale to jedyny „dom", jaki znają embrion i płód. Zobaczymy, że istnieje pewna liczba czynników, które mają wpływ na jakość tego „domu" i determinują to, czy rozwój jest normalny, czy zaburzony - a w istocie czy rozwój w ogóle nastąpi.

U około 3-5% dzieci stwierdza się po urodzeniu wady wrodzone. Niektóre wro­dzone wady są trudne do rozpoznania po urodzeniu, ponieważ ujawniają się w póź­niejszym wieku. Tak więc około 6-7% dzieci we wczesnym wieku szkolnym uznaje się za osoby z wadami wrodzonymi, a więc takimi, które istniały już w momencie narodzin. Z wadami wrodzonymi rodziłoby się znacznie więcej dzieci, gdyby nie naturalny proces prenatalny, który powoduje poronienia, czyli samoistne przerwania ciąży. Szacuje się, że około 90% różnego typu wad wrodzonych prowadzi do samo­istnego zakończenia ciąży. Gdyby nie ten naturalny proces selekcji, obserwowalne urodzenia z wadami wrodzonymi wzrosłyby do 12 lub więcej procent (Shepard, 1986; Warkany, 1981).

Wiemy już, że defekty genetyczne powodują różnego typu zaburzenia. Wady wrodzone mogą być też spowodowane przez choroby zakaźne, niewłaściwe od­żywianie, wiek, a być może nawet przez stan emocjonalny matki, jak również przez lekarstwa i zagrożenia środowiskowe. Czynniki pozagenetyczne, które mogą być przyczyną wad wrodzonych embriona i płodu, nazywa się teratogenami (od łaciń­skiego tera - „potwór"). Termin „teratologia" odnosi się do badań nad wpływem teratogenów na rozwój prenatalny.



Koncepcje historyczne


Dziedzina teratologii uzyskała status nauki dopiero ostatnio, lecz ma interesującą historię. Narodziny zniekształconych dzieci miały prawdopodobnie wpływ na powsta­nie przynajmniej niektórych istot w mitologii greckiej, jak na przykład cyklopa z jed­nym okiem i różnych istot o ciele częściowo ludzkim, a częściowo zwierzęcym (Warkany, 1977). Gdy w starożytności potwory czasem idealizowano, ludzie okresu Średniowiecza wierzyli, że narodziny zniekształconego dziecka przepowiadają kata­strofę, i takie niemowlęta oraz starsze dzieci były często uśmiercane. Niektórzy wierzyli, że dzieci te pochodzą ze związków ludzi ze zwierzętami, a procesy matek i położnych oskarżanych o czary nie były czymś niezwykłym. Te praktyki ustąpiły miejsca bardziej łagodnym poglądom, że to straszenie, zapatrzenie lub doznane przez matkę wrażenie



może doprowadzić do narodzenia potwora (Warkany, 1981). Równolegle do tych poglądów istniały stare przekonania, że jedzenie i napoje przyjmowane przez kobietę w ciąży mogą wpływać na płód. W Biblii anioł upomina kobietę o imieniu Manoah, że jeśli będzie nosić syna, nie powinna „pić ani wina, ani mocnych napojów, ani jeść nieczystych pokarmów" (Księga Sędziów 13:4).

Niezależnie od oczywistej wiary ludzi w czasach biblijnych, że odżywianie się matki może mieć wpływ na płód, minęło niezwykle dużo czasu, zanim w pełni zdano sobie sprawę z możliwości wpływów świata zewnętrznego na płód. Ludzie na ogół wierzą, że embrion i płód przebywają w uprzywilejowanym środowisku, chronione od zagrożeń przez świat łożyska i owodni.

Od 1~930 roku przyjmuje się powszechnie, że promienie X mogą spowodować wewnątrzmaciczne opóźnienia rozwoju, mikrocefalię (małogłowie - anormalnie małe głowa i mózg) i małe oczy. A w połowie lat 40. stało się oczywiste, że matki, które chorowały na różyczkę we wczesnych miesiącach ciąży, ze stosunkowo dużym praw­dopodobieństwem mogą urodzić dziecko z wrodzonymi wadami oczu, uszu, serca i mózgu. Ciągle jednak uważano te zjawiska za wyjątkowe. Dopiero ogromna kata­strofa we wczesnych latach 60. zachwiała ludzką wiarą w „uprzywilejowane środowi­sko". Ale stało się to dopiero wtedy, kiedy wiele dzieci urodziło się tragicznie zdefor­mowanych.

Łagodny i wydawało się nieszkodliwy środek nasenny talidomid pojawił się na rynku w końcu lat 50. Wiele kobiet w ciąży - niektóre były nieświadome, że są w ciąży - zaczęło go zażywać. Lekarze szybko zauważyli gwałtowny wzrost liczby dzieci narodzonych ze zniekształconymi kończynami. Dokładne wywiady z matkami, analiza recept przepisywanych przez lekarzy i badania epidemiologiczne wskazywały na talidomid jako przyczynę. W wyniku tych zjawisk teratologia uzyskała dramatyczny impuls i zaczęła się szybko rozwijać. W tabeli 5-1 podano częściową listę czynników związanych z matką i teratogenów, które mogą uszkodzić płód. Omówimy większość z nich, ale najpierw rozważymy niektóre ogólne zasady odnoszące się do działania teratogenów.





Zasady ogólne


Zbadano około 1600 czynników pod kątem ich teratogennego wpływu. O około 30 z nich wiadomo, że mogą powodować uszkodzenia ludzkiego płodu (Shepard, 1986). Jednakże z oceną danego czynnika pod kątem jego uszkadzających wpływów wiążą się Iiczne problemy. Z oczywistych powodów to zwierzęta muszą być „morskimi świnkami" służącymi do testowania substancji, ale potencjalne teratogeny mogą mieć inny wpływ na ludzkie i na zwierzęce płody. Ponadto ludzie często zażywają więcej niż jedno lekarstwo. Komplikuje to badania, ponieważ określone lekarstwo może na przykład powodować szkody tylko wtedy, kiedy jest zażywane z innymi lub w połą­czeniu z chorobą albo stresem.

Sześć zasad obejmuje istotne cechy sposobu działania teratogenów (Wilson, 1977b).



1. Wpływ teratogenów zależy od składu genetycznego organizmu, który został na ich działanie narażony.

Najcelniejszym przykładem jest tu talidomid. Płód człowieka jest niezwykle wrażliwy na tę substancję, ale płód królika - nie. Dlatego początkowo nie podejrzewano, że to talidomid jest teratogenem. Badania przeprowadzone na królikach nie wyka­zały żadnych efektów.

Zasada genetycznego zróżnicowania wrażliwości dotyczy również jednostek w ramach jednego gatunku. Niektóre dzieci mają wady wrodzone, ponieważ ich matki piją alkohol podczas ciąży, ale na inne w oczywisty sposób to nie wpływa.




2. Wpływ teratogenów na rozwój zależy częściowo od momentu ich działania. Nawet w okresie poprzedzającym zapłodnienie teratogeny mogą wpłynąć na for­mowanie się komórek płciowych rodziców. Jak wspominaliśmy wcześniej, żeńskie komórki płciowe zaczynają się tworzyć w czasie życia płodowego, a powstanie komórek plemnikowych może mieć miejsce do 64 dni przed tym, nim sperma zostanie wydalona. Tak więc płód może być uszkodzony przez lekarstwa, które brała przed wieloma laty babka, będąc w ciąży, lub przez promienie X, którymi ojciec został naświetlony na wiele dni przed zapłodnieniem. W ciągu 2-3 tygodni po zapłodnieniu płyny zygoty nie mieszają się z płynami organizmu matki, zygota jest więc względnie niewrażliwa na niektóre teratogeny. Jednakże od momentu wczepienia się zygoty w macicę substancje z krwiobiegu matki mogą się mieszać z krwią embrionu, a embrion wkracza w szczególnie wrażliwy okres. Teratogeny mogą powodować uszkodzenia narządów od 2. do 8. tygodnia, ponieważ w tym okresie formują się narządy. Kiedy narządy są już uformowane, teratogeny przede wszystkim powodują opóźnienia rozwoju lub uszkodzenia tkanki (Goldman, 1979). To, który z narządów zostanie uszkodzony przez teratogen, zależy częściowo od tego, który narząd jest właśnie formowany (patrz rys. 5-7, pokazujący krytyczne okresy formowania się narządów). Różyczka stanowi przykład, jak istotny może być czynnik czasu. Choroba ta uszkadza tylko 2~% potomstwa matek, które zaraziły się w ciągu 2 tygodni od ostatniej miesiączki, a około 50% potomstwa, jeżeli zakażenie nastąpiło podczas 1. miesiąca od zapłodnienia, 22% - jeśli nastąpiło w 2. miesiącu, i 6-8%, jeśli nastąpiło w 3. miesiącu. Przypadki uszko­dzeń spadają do bardzo niewielkiego procentu po 3. miesiącu. Czy zostaną uszkodzone oczy, uszy czy mózg, zależnie od stadium rozwoju każdego z tych narządów w momencie zakażenia się przez matkę (Kurent i Sever, 1977).

3. Wpływ teratogenu może być specyficzny

Na przykład talidomid powodował znaczne deformacje kończyn, podczas gdy różyczka działa na narządy sensoryczne i wewnętrzne.



4. Anomalie w rozwoju spowodowane przez teratogeny mogą powodować śmierć, deformacje, opóźnienia w rozwoju lub zaburzenia w funkcjonowaniu i zachowaniu.

5. Teratogeny różnią się sposobem przedostawania się do płodu.

Na przykład promieniowanie dostaje się do płodu bezpośrednio poprzez ciało matki, a substancje chemiczne na ogół wędrują do płodu poprzez krew i błony łożyska. Fizyczne wstrząsy są zwykle osłabiane przez ciało matki i płyn owodniowy. Krew matki może być zdolna do filtrowania niektórych potencjalnie groźnych chemikaliów, chroniąc w ten sposób płód. Łożysko również spełnia rolę filtru, ale nie stanowi całkowitej bariery - ruch tych substancji może ulec spowolnieniu, ale niekoniecznie zostaną zatrzymane. Niektóre z teratogenów przenikają przez ten filtr szybciej niż inne.



6. Prawdopodobieństwo stopnia anomalii rozwojowych wzrasta wraz ze zwiększa­niem się dawki szkodliwego czynnika, jaka dotarła do płodu: od braku efektu aż do efektu śmiertelnego.



Naturalne wyzwania


Dzisiejsze środki masowego przekazu zwracają uwagę głównie na te potencjalne teratogeny, które matki przyjmują dobrowolnie lub na które naraża je nowoczesne przemysłowe środowisko. Jednakże zarówno matka, jak płód zawsze mieli do czynie­nia z naturalnymi wyzwaniami środowiska. Choroby zakaźne mogą uszkadzać płód, a jakość pożywienia matki wpływa na jego rozwój. Wiek rodziców, a nawet doświad­czenia matki i stres również mogą mieć znaczenie.





Choroby zakaźne Jak już wiemy, wirus różyczki może uszkadzać układ nerwowy płodu, prowadząc do ślepoty, głuchoty lub opóźnienia umysłowego. Mogą się rów­nież pojawiać uszkodzenia serca, wątroby i struktury kostnej, w zależności od mo­mentu zakażenia (Sever, 1982).

Dwa wirusy z grupy opryszczek mogą być przyczyną uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Jednym z nich jest cytomegalowirus (CMV), powodujący najczęś­ciej spotykaną infekcję wewnątrzmaciczną i w konsekwencji anomalie związane z rozmiarem głowy i mózgu, encefalopatię, ślepotę i opóźnienie umysłowe. Oszaco­wano, że rocznie rodzi się około 33 tysiące dzieci z CMV, ale tylko 10% z nich jest poważnie uszkodzonych. Ponieważ matki w ciąży są często nieświadome tego, że zakaziły się CMV, lekarze uczynili do tej pory niewielkie jedynie postępy w odkrywaniu specyficznych efektów związanych z zakażeniem płodu w różnych okresach ciąży. CMV może być przenoszony drogą płciową, przez transfuzje krwi lub w trakcie mieszania się krwi z innymi płynami ciała (Behrman i Vaughan, 1987). Inny wirus opryszczki - opryszczka typu 2 - zakaża narządy płciowe ludzi dorosłych. Za­każenia tym wirusem osiągnęły w Stanach Zjednoczonych wczesnych lat 80.





poziom epidemii. Opryszczka typu 2 może powodować encefalopatię, powiększenie śledziony i kłopoty z krzepliwością krwi u niemowląt. Większość zakażeń płodów opryszczką typu 2 następuje poprzez bezpośrednie przedostanie się wirusa kanałami rodnymi. Wewnątrzmaciczne zakażenie, choć rzadkie, ma podobne efekty jak zakaże­nie CMV (Bergsma, 1979; Kurent i Sever, 1977).

Innym wirusem, który osiągnął poziom epidemii w połowie lat 80., jest ludzki wirus nabytego zaniku odporności, który powoduje syndrom związany z ustaniem działania systemu immunologicznego, znany jako AIDS. Wirus ten nie może żyć w powietrzu; jest przenoszony z osoby na osobę wyłącznie poprzez płyny ciała. Istnieją trzy główne drogi przenoszenia. Pierwsza prowadzi przez stosunek seksualny, poprzez męskie nasienie lub płyny kobiecej pochwy. Choć pierwsze pojawienie się AIDS w Stanach Zjednoczonych dotyczyło w większości homoseksualistów, okazało się, że wirus może być również przekazany kobiecie przez mężczyznę w trakcie stosunku heteroseksualnego i - rzadziej - mężczyźnie przez kobietę (Mann i in., 1988). Drugim sposobem przekazywania jest wymiana krwi. Wielu ludzi otrzymało wirusa AIDS podczas transfuzji krwi, której dawcą był nosiciel. Jednakże w połowie lat 90. stworzono skuteczne metody badania krwi pod kątem obecności wirusa AIDS, co~ drastycznie obniżyło to zagrożenie. Obecnie zakażona AIDS krew jest wymieniana głównie przez narkomanów używających do dożylnego wstrzykiwania narkotyków tych samych igieł (Palca, 1990). Trzecim sposobem przenoszenia wirusa jest przeka­zywanie go przez matkę dziecku (np. patrz Europejskie Studium Współpracy - Euro­pean Collaborative Study, 1991). Spośród 1632 dzieci w Stanach Zjednoczonych, u których wykryto HIV w roku 1989, 79% zostało zakażonych przez matki przed, w czasie lub wkrótce po urodzeniu. 13-25% matek zakażonych przekazuje wirusa swojemu potomstwu. Odnaleziono wirusa w tkankach płodu, ale nie wiadomo, w jaki sposób nastąpiło przekazanie. Oczywiście wirus może być przekazywany dziecku w trakcie karmienia piersią, jeśli matki zostały zarażone po porodzie (Centrum Kontroli Chorób - Center for Disease Control, 1989; Heyward i Curran, 1988). Zarówno w przypadku matki, jak niemowlęcia wirus niszczy naturalną obronę or­ganizmu przed infekcjami, pozostawiając zakażone jednostki bezbronnymi wobec chorób, które w innej sytuacji mogłyby zostać z powodzeniem przezwyciężone. Śmierć z powodu AIDS występuje częściej u dzieci niż u dorosłych (Hooper, 1990). AIDS może również działać jako teratogen. Niektóre z zakażonych dzieci rodzą się ze zniekształceniami twarzy, takimi jak: szerzej niż w normie rozstawione oczy, boksers­kie czoła, spłaszczone nosy, trudności z otwieraniem oczu.

Jest wiele innych wirusów, włączając grypę typu A i „świnkę", które mają uszkadza­jący wpływ na embriologiczny rozwój zwierząt. Ich oddziaływanie na płód człowieka nie jest jasne, ale „świnka" we wczesnym okresie ciąży podnosi prawdopodobieństwo poronienia (Behrman i Vaughan, 1987; Kurent i Sever, 1977).

Niewirusowe infekcje również mogą prowadzić do uszkodzeń embrionu. Tokso­plazmoza jest chorobą powodowaną przez pierwotniaki, która atakuje dorosłych, najprawdopodobniej przez spożycie niedogotowanego produktu mięsnego pocho­dzącego z zarażonego zwierzęcia, jak również wskutek zakażeń odzwierzęcych, szczególnie od kotów. Matka zaatakowana przez tę chorobę może nie odczuwać żadnych symptomów lub mieć objawy podobne do powodowanych przez mononuk­leozę. W przypadku płodu skutki mogą być różne: od braku jakichkolwiek przejawów zaburzeń aż do ciężkich uszkodzeń centralnego układu nerwowego, włączając ano­malie w rozwoju mózgu i głowy i opóźnienie umysłowe.

Syfilis jest chorobą przenoszoną drogą płciową, spowodowaną przez krętek bla­dy, którą może się zakazić także płód. Bardziej dotkliwe przejawy to uszkodzenie centralnego układu nerwowego i deformacje zębów oraz szkieletu. Płód jest względ­nie odporny na zakażenie krętkiem bladym aż do 4.-5. miesiąca ciąży (Bergsma, 1979).




Odżywianie Jak wspomnieliśmy wcześniej, tryliony komórek wytwarzają się z za­płodnionej komórki jajowej, przekształcającej się w wykształcony w pełni płód. W tra­kcie 38 tygodni rozwoju prenatalnego zwiększa się nie tylko liczba komórek, ale i ich wielkość. Dziecko wraz z całym systemem podtrzymującym, waży w 9. miesiącu ciąży 11,5-13,0 kg, biliony razy więcej niż początkowa waga zapłodnionej komórki jajowej.

Skąd się wzięła ta cała masa? Odpowiedź jest jasna - od matki. Zdając sobie z tego sprawę, dostrzegamy ważność odżywiania się matki. Jakość komórek płodu nie może być lepsza, niż pozwalają na to substancje odżywcze dostarczane przez matkę za pośrednictwem systemu krążenia łożyska. Co dziwne, ten prosty fakt nie jest często w pełni doceniany. Wcześniej powiedzieliśmy, że co najmniej w począt­kowych stadiach rozwoju funkcjonowanie komórek zależy od „środowiska", w jakim się znajdują. Jakość pożywienia matki ma znaczący wpływ na to, jak dobre jest to środowisko.

Tabela 5-2 ilustruje te rozważania. Przyszła matka musi dostarczyć substancji odżywczych nie tylko dla przyszłego dziecka, ale również dla całego systemu pod­trzymującego. Na przykład zapasy krwi matki muszą wzrosnąć o 50%, aby jej organizm poradził sobie z dodatkowym obciążeniem tlenem, substancjami odżywczymi i usuwaniem odpadków płodu. Ponieważ liczba ciałek krwi nie rośnie proporc­jonalnie do wzrostu przepływu płynnej krwi, matka staje się trochę anemiczna. Płód będzie pobierał znaczną część z jej dostaw żelaza, aby stworzyć swoje własne zapasy na pierwsze pół roku życia. Tak więc matka może potrzebować dodatkowego żelaza (Whitney i Hamilton, 1987).

Niedożywienie matki ma niszczący wpływ na płód. Sekcje zwłok ciężko niedoży­wionych martwo urodzonych niemowląt z krajów trzeciego świata pokazały. że ich mózgi ważyły o około jedną trzecią mniej, niż tego oczekiwano. W przypadku dzieci urodzonych w biednych miejskich rodzinach w Stanach Zjednoczonych stwierdzono deficyty 6-25% wagi w przypadku podstawowych narządów wewnętrznych (Naeye, Diener i Dellinger, 1969; Praekh i in., 1970). Niedożywienie jest związane z rosnącą liczbą samoistnych przerwań ciąży, umieralnością niemowląt i wadami wrodzonymi. W przypadku kobiet niewłaściwie odżywianych w trakcie ciąży występuje zwiększone prawdopodobieństwo urodzenia zbyt małych dzieci (problemy związane z niską wagą urodzeniową omawiamy w rozdz. 6.).

Jednakże, jak to czasem bywa z teratogenami, trudne jest wyizolowanie złego odżywiania spośród innych czynników. Niewystarczające odżywianie jest często





związane z niewłaściwymi warunkami domowymi i brakiem opieki zdrowotnej, niższym poziomem wykształcenia i poziomem umysłowym, jak również codziennym stresem i nędzą. Niestety, to katastrofy pozwalają czasem na wyizolowanie niektórych z tych czynników. Na przykład w czasie drugiej wojny światowej całe populacje w niektórych krajach miały niezwykle ograniczony dostęp do pożywienia. Zapasy żywności w Holandii były szczególnie skąpe. Zaobserwowano zmniejszenie się liczby poczęć, a dodatkowo wystąpił znaczący wzrost poronień, martwych uro­dzeń i wad wrodzonych.

Ilość pożywienia nie jest jedynym czynnikiem. Kobieta w ciąży i jej płód mają specyficzne potrzeby dietetyczne. Szczególnie ważne są białka i witaminy. Badania zwierząt wykazały, że niedobór białka prowadzi do uszkodzenia nerek, trzewi i szkie­letu. Niedostatek pewnych witamin może oddziaływać na oczy i narządy wewnętrzne i powodować deformacje (Hurley, 1977; Shepard, 1977). Mikroelementy są w diecie również istotne. Nieobecność żelaza w krwi matki może spowodować anemię dziec­ka. Dieta, w której brakuje jodu, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia kretyniz­mu (Pharoah i in., 1981). Niedobór miedzi. magnezu i cynku powoduje uszkodzenia centralnego układu nerwowego u szczurów, a niedobór cynku stwierdzono w przypa­dkach pojawiania się anencefalii (brak kory w mózgu) u mieszkańców Turcji i w in­nych państwach wschodniej Europy (Cavdar i in., 1980; Sever, 1975).

Uszkadzający może być również nadmiar pożywienia. Na przykład, jak pamiętamy z rozdz. 4., ludzie chorujący na fenyloketonurię (PKU) nie mają zdolności rozkładania aminokwasu fenyloalaniny. Matki, które chorują na fenyloketonurię, nawet jeżeli ochroniły siebie dzięki odpowiedniej diecie we wczesnym okresie życia, stale mają fenyloalaninę krążącą we krwi. Płód, choć normalny genetycznie, może doznać uszkodzeń mózgu ze względu na wewnątrzmaciczny nadmiar tej substancji (Blom­quist, Gustavson i Holmgren. 1980). Nadmiar galaktozy cukrowej we krwi diabetycz­nych matek może spowodować kataraktę i inne niedomagania fizyczne płodu, a uro­dzone dzieci mogą mieć tendencję do bardziej pasywnego tonusu mięśniowego i kłopoty z koncentracją uwagi (Yogman i in., 1982). Niedobór jodu może powo­dować zaburzenia, nadmiar jodu może uszkodzić funkcje tarczycy płodu (Pharoah i in., 1981).

Jaki jest intelekt dzieci, które były niedożywione w okresie płodowym? Zależy to w znacznym stopniu od środowiska w dzieciństwie. Dzieci, które podczas drugiej wojny światowej były niedożywione w okresie płodowym, ale miały właściwą dietę i stymulację w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie, nie wykazywały długotrwałych deficytów intelektualnych. Wiele dzieci cierpiało z powodu niedożywienia w trakcie wojny koreańskiej, ale zostało później zaadoptowanych przez Amerykanów, którzy dali im właściwe odżywianie i wykształcenie. Wyniki tych dzieci w testach inteligencji i osiągnięć były równie wysokie jak wyniki dzieci, które nigdy nie cierpiały z powodu niedożywienia. Ogólny wniosek jest taki, że wzbogacone środowisko domowe może zrekompensować większość efektów wczesnego niedożywienia (Stein i Susser, 1976; Vietze i Vaughan, 1988; Winick, Knarig i Harris, 1975; Zeskind i Ramey, 1981). Dzieci, które były niedożywione w okresie płodowym i nie dostają właściwej ilości pokarmu po urodzeniu, często przejawiają opóźnienia w rozwoju motorycznym i społecznym. Stają się nieuważne, mało wrażliwe i apatyczne (Barrett, Radke-Yarrow i Klein, 1982; Lester, 1979). Na szczęście organizacje zdrowia na całym świecie wiedzą o trwałych konsekwencjach niedoborów w żywieniu we wczesnym okresie rozwoju i zainicjowały próby dostarczania właściwej ilości pożywienia kobietom w ciąży i niemowlętom. Dzieci, którym dodatkowo dostarczano dodatkowego pożywienia, są bardziej za­awansowane w rozwoju motorycznym, ujawniają więcej kontaktów społecznych i są bardziej energiczne, co jest zachęcającym sygnałem, wskazującym na to, że mogą one uniknąć konsekwencji spowodowanych niedostatecznym odżywianiem (Barrett, Radke-Yarrow i Klein, 1982; Joos i in., 1983).





Stres i doświadczenia matki Spośród czynników, które mogą wpływać na płód, żaden nie wywołał tylu spekulacji, co własne doświadczenia matki. Wiara, że przeży­cia matki mogą oddziaływać na płód, jest dosyć stara. Na przykład Stary Testament zawiera świadczące o tym stwierdzenia. Chrząkamy, kiedy słyszymy opowieści starych kobiet o tym, że dziecko polubi muzykę klasyczną, jeśli matka będzie słuchać Beet­hovena. Jak wykazały badania ankietowe prowadzone w Stanach Zjednoczonych i Europie, wielu ludzi wciąż wierzy, że znamiona są spowodowane przestraszeniem się matki lub niespełnieniem zachcianek pokarmowych. Na przykład niektórzy sądzą, że niezaspokojenie zachcianki pokarmowej związanej z truskawkami może spowodo­wać pojawienie się znamienia w kształcie truskawki (Ferriera, 1969).

Współcześni badacze odrzucili wierzenia w magiczne oddziaływania na płód i skupili się na tych psychologicznych czynnikach, których znaczenie dla organizmu jest nieźle udokumentowane. Na przykład stres psychologiczny wzmaga aktywność gruczołów wydzielających adrenalinę. Adrenalina dostaje się do krwi matki i może być przekazana płodowi poprzez łożysko. Tak więc istnieje określona droga fizyczna, poprzez którą stan emocjonalny matki może wpływać na płód.

Dobrze kontrolowane badania na zwierzętach wykazały, że stres matki może wzmóc emocjonalność potomstwa (Thompson i Grusec, 1970). Choć oczywiście jest znacznie trudniej prowadzić dobrze kontrolowane eksperymenty z udziałem ludzi, pewna część badań wskazuje na podobne efekty. Na przykład Sontag odkrył znaczący wzrost aktywności płodu pod wpływem właśnie przeżytego przez matkę szoku emocjonalnego (np. wywołanego śmiercią w rodzinie lub rozwodem) i stwier­dził, że po urodzeniu dzieci te miały trudności z jedzeniem i trawieniem (Sontag, 1944, 1966).

Inni badacze starali się mierzyć stres u kobiet w ciąży, prosząc je o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego odczuwanych przez nie stanów lękowych. Następnie badali relacje pomiędzy opisywanymi przez matki lękami a m.in. anomaliami u no­wo narodzonych dzieci. Wysoki poziom lęków był związany ze wzrostem zaburzeń w aktywności płodu, z wadami wrodzonymi i drażliwością (Davids, DeVault i Talmad­ge, 1961; Ferriera, 1969; Ottinger i Simmons, 1964; Sontag, 1944, 1966; Stott, 1969).

I znów pojawiają się problemy związane z interpretacją tych relacji wynikające z ograniczeń możliwości kontrolowania przez badaczy wszystkich czynników, które mogą tu mieć znaczenie. Często zdarza się, że wypowiedzi matek na temat lęków zbierane są dopiero po urodzeniu dziecka. Być może występujące wtedy lęki matki są spowodowane wadami wrodzonymi lub drażliwością dziecka, a nie odwrotnie (por. rozważania w rozdz. 3. na temat trudności ustalenia związków przyczynowo­-skutkowych). Poza tym na ogół nie ma możliwości oddzielenia od siebie wpływów prenatalnych i pourodzeniowych. Matka, która przekazuje informacje o znacznym nasileniu prenatalnych lęków, może zupełnie inaczej obchodzić się ze swoim dziec­kiem niż matka, która takich lęków nie odczuwała, i to właśnie sposób zajmowania się dzieckiem może być przyczyną jego drażliwości. I w końcu istotnym czynnikiem może być genetyczny związek pomiędzy matką a jej dzieckiem, a nie doświadczenia prenatalne. Matka, która ma genetyczne predyspozycje do odczuwania lęku, wynika­jące prawdopodobnie z zaburzeń układu hormonalnego, może również przekazywać te predyspozycje swojemu płodowi (Copans, 1974; Joffe, 1969).

Jasne jest, że pytanie dotyczące wpływu doświadczeń matki na płód nie należy do łatwych. Niewiele jest wątpliwości dotyczących tego, że istnieje związek pomiędzy stresem matki a prawdopodobieństwem wystąpienia zaburzeń u potomstwa. Nie wiemy jednak, dlaczego istnieje taki związek ani na ile jest silny (Istvan, 1986).




Wiek rodziców Wzorzec dotyczący urodzeń nie jest w Stanach Zjednoczonych stały. Więcej niż dawniej kobiet uczęszcza do college'u lub powiększa armię pracują­cych, a typowy wiek, w którym kobieta rodzi swoje pierwsze dziecko, podniósł się




drastycznie w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci. Pomiędzy rokiem 1970 a 1986 liczba matek, które urodziły pierwsze dziecko w wieku 30-39 lat, wzrosła o 136%, a liczba urodzonych przez te kobiety dzieci była czterokrotnie wyższa. W przeciwieńs­twie do tych danych liczba matek, które w 1986 roku urodziły pierwsze dziecko w młodszym wieku, spadła w porównaniu z rokiem 1970 0 około 23%.

Na ogół uważano, że optymalnym dla kobiety wiekiem do rodzenia dzieci jest okres pomiędzy 25. a 29. rokiem życia. Jednakże wiek matki stawał się w ciągu ostatnich 20 lat coraz mniej istotny, wiele bowiem kobiet opóźniało moment urodze­nia pierwszego dziecka poza optymalny okres. Dziś matki są bardziej wykształcone, dzięki czemu częściej szukają wczesnej pomocy prenatalnej i są zdrowsze. W tej chwili dzieci urodzone przez matki pomiędzy 30. a 34. rokiem życia mają prawie taką samą wagę urodzeniową jak dzieci urodzone przez matki w optymalnym wieku (Ventura, 1989). (Waga urodzeniowa jest szeroko używanym wskaźnikiem stanu dziecka po urodzeniu.)

Jak pisaliśmy w rozdz. 4, podnoszenie się wieku matki związane jest ze wzrostem możliwości urodzenia dziecka z zespołem Downa. Prawdopodobieństwo, że urodzi się dziecko z tym zaburzeniem, jest prawie 74 razy większe w przypadku matek w wieku 49 lat niż matek 30-letnich (Hook i Lindsjó 1978).




Wiek ojca również niesie ze sobą pewne ryzyko dla płodu, ponieważ względna częstość występowania w plemnikach mutacji rośnie wraz z wiekiem. W jednym przypadku na pięć przyczyna zespołu Downa przypisywana jest raczej ojcu niż matce (Behrman i Vaughan, 1987). Innym zaburzeniem genetycznym związanym z wiekiem ojca jest achondroplazja - mutacja, która w przypadku dziecka, które ją odziedzi­czyło, staje się dominująca, a prowadzi do deformacji kości. Najbardziej widoczne objawy to karłowatość i duża głowa z wystającym czołem oraz spłaszczonym nosem. Jak to pokazano na rys. 5-8, względne prawdopodobieństwo odziedziczenia achon­droplazji rośnie z wiekiem ojca, tak jak względne prawdopodobieństwo zespołu Downa rośnie z wiekiem matki (Friedman, 1981).

Podwyższone ryzyko pojawienia się zaburzeń istnieje również w przypadku dzieci urodzonych przez bardzo młode matki. W Stanach Zjednoczonych rodzi się około 500 tysięcy dzieci kilkunastoletnich matek, stanowi to więc również istotny problem (Newberger, Melnicoe i Newberger, 1986). Uważano, że za negatywny wpływ młodego wieku matek jest odpowiedzialna przede wszystkim gorsza opieka w okresie prenatal­nym. Jednakże nawet jeżeli jakość opieki prenatalnej jest jednakowa w przypadku młodych i starszych matek, kilkunastoletnia matka nadal ma większe szanse urodze­nia dziecka przedwcześnie lub z niedowagą urodzeniową (Leppert, Namerow i Bar­ker, 1986).





Streszczenie


Teratologia jest nauką o czynnikach, które mają negatywny wpływ na rozwój prena­talny. Współczesna nauka odrzuciła wiele z magicznych przekonań wcześniejszych wieków, nie ma jednak wątpliwości, że embrion i płód są narażone na zagrażające czynniki środowiskowe. Działanie teratogenów można opisać za pomocą sześciu zasad: (1) wpływ zależy od składu genetycznego organizmu, który jest na teratogeny narażony, (2) skutek zależy od okresu rozwojowego, (3) skutek może być specyficzny dla danego teratogenu, (4) skutek może być związany z różnymi uszkodzeniami lub śmiercią, (5) teratogeny przenikają do płodu różnymi drogami, (6) wpływ zwiększa się wraz z ilością substancji teratogennej, na jaką płód jest narażony.

Istnieje wiele naturalnych zagrożeń dla embriona i płodu. Choroby zakaźne, takie jak różyczka i AIDS, mogą spowodować ciężkie uszkodzenia. Czynniki związane z odżywianiem są dla normalnego rozwoju płodu niezwykle ważne, tak więc niewła­ściwe odżywianie również jest szkodliwe. Ostateczny skutek niedożywienia w okresie płodowym zależy częściowo od odżywiania po urodzeniu i poziomu stymulacji dostarczanej przez środowisko. Choć istnieje poważne podejrzenie, że stres matki i jej doświadczenia w okresie ciąży mogą wpływać na płód, istniejące dowody są jedynie pośrednie. Jednakże wiek rodziców w sposób oczywisty wpływa na za­grożenie płodu. Wraz ze starzeniem się rodziców wzrasta ryzyko zespołu Downa i achondroplazji. Nastoletnie matki na ogół rodzą dzieci przedwcześnie lub z niedo­wagą urodzeniową.





TERATOLOGIA: WPŁYW LEKÓW I WYSTĘPUJĄCYCH W ŚRODOWI­SKU SUBSTANCJI CHEMICZNYCH


Do tej pory rozważaliśmy naturalne zagrożenia płodu. Istnieją jednak zagrożenia wytworzone przez ludzi, np. w postaci substancji chemicznych. Mowa tu o chemika­liach, które ludzie wchłaniają - dobrowolnie lub przez przypadek, oraz lekach i substancjach uwalnianych do środowiska. Te substancje stanową oczywistą drogę, którą środowisko może wpływać na dziecko przed jego narodzeniem.


Leki




Nasza skłonność do wymyślania substancji chemicznych, które moglibyśmy wchła­niać, nasunęła historykowi medycyny sir Williamowi Oslerowi następujące spostrzeże­nie: „Pragnienie stworzenia lekarstwa jest być może najważniejszą cechą spośród tych, które odróżniają nas od zwierząt" (Finnegan i Fehr, 1980). Współcześni ludzie ­reprezentanci naszej kultury - konsumują substancje chemiczne nie tylko jako lekarstwa mające służyć zwalczaniu chorób, ale również środki mające wytwarzać określone stany umysłu. Wiele z tych substancji - alkohol, kofeina, nikotyna - stało się do tego stopnia częścią codziennego życia, że przestaliśmy o nich myśleć jako o narkotykach. Narkotyk, ale także lekarstwo, można zdefiniować jako substancję inną niż pożywienie, pochłanianą w celu wywarcia wpływu na ciało. Przeciętna kobieta podczas ciąży zażywa 4-10 różnego typu lekarstw, z których 80% nie zostało przepisanych przez lekarza.

Wspomnieliśmy wcześniej, że skutki zażywania talidomidu, środka nasennego, dramatycznie wpłynęły na podniesienie poziomu świadomości na temat potencjal­nych szkód, jakie lekarstwa mogą wyrządzić płodowi. Konsekwencje przyjmowania talidomidu przez ciężarne kobiety były tragiczne i stały się widoczne we wczesnych latach 60., wkrótce po tym, jak lekarstwo ukazało się na rynku. W zależności od tego, w jakim momencie matka zażywała talidomid, jej dziecko rodziło się ze zniekształ­conymi oczami lub uszami, deformacjami wewnętrznych narządów lub połączonymi palcami stóp i rąk. Rodziły się również dzieci z rzadkim defektem o nazwie fokomelia - kończyny drastycznie skrócone, a palce rąk i stopy połączone z tułowiem jak płetwy. .

Teratogenny wpływ talidomidu był tym bardziej zadziwiający, że lekarze uważali go za łagodny środek nasenny, redukujący poranne mdłości występujące u kobiet w ciąży. Kobiety zażywające to lekarstwo nie odczuwały żadnych widocznych skut­ków ubocznych. Nie było również żadnych szkód w przypadku potomstwa ciężarnych zwierząt doświadczalnych, na których lek był testowany. Niewiele wiedziano, w jaki sposób substancje chemiczne mogą wpływać na płód, i nadal jest wiele rzeczy, których powinniśmy się dowiedzieć. Ten brak kompletnej wiedzy sprawia, że należy odradzać kobietom w ciąży zażywanie lekarstw, jeśli mogą tego uniknąć.



Narkotyki uliczne" Wzrost dostępności, bez recepty, w latach 60. silnych nar­kotyków wpływających na nastrój i umysł stał się podstawowym problemem zdrowot­nym w Stanach Zjednoczonych. Niestety, zjawisko to dostarczyło konkretnych dowo­dów na zagrożenia związane z używaniem narkotyków przez kobiety w ciąży, zarów­no dla nich samych, jak dla ich płodów. Szczególnie zajęto się narkotykami wywołu­jącymi nałóg.

Na przykład kobiety uzależnione od heroiny częściej niż nieuzależnione są nara­żone na komplikacje zdrowotne w ciąży i w czasie porodu, a ich nowo narodzone dzieci mogą ujawniać symptomy głodu narkotycznego. Często nałogowe zażywanie heroiny jest związane z niedożywieniem i brakiem dbałości o zdrowie; prawie 75% narkomanek ani razu podczas ciąży nie było u lekarza. Aż 40-50% kobiet uzależ­nionych od heroiny, które obserwowano podczas ciąży, miało komplikacje zdrowot­ne, takie jak: anemia, choroby serca, zapalenie wątroby, gruźlica, nadciśnienie, zakażenia dróg moczowych. Zwiększa się prawdopodobieństwo poronień i po­rodów przedwczesnych. Dzieci są na ogół Iżejsze niż normalnie i mają ten­dencję do krwawień mózgowych, obniżenia poziomu cukru we krwi oraz do za­chorowania na żółtaczkę. Uzależnione od heroiny kobiety spodziewające się dzieci mogą zażywać metadon, syntetyczny narkotyk stosowany jako wspomaganie kura­cji odwykowej narkomanów, ale lek ten również prowadzi do uzależnień, a dla dziecka stwarza ryzyko syndromu nagłej śmierci (dziecko nieoczekiwanie przestaje oddychać i umiera). Niemowlęta, które nie otrzymają po urodzeniu metadonu, mają znacznie cięższe objawy głodu narkotykowego niż te, które przestały otrzymywać heroinę z krwi matki (Chasnoff i in., 1984; Finnegan i Fehr, 1980; Householder i in., 1982). Potomstwo uzależnionych od heroiny matek ma gorszą koordynację w wieku 4 miesięcy i większe kłopoty ze skupianiem uwagi w wieku 1 roku (Voorhees i Moll­now, 1987). Wiele z objawów uzależnienia od heroiny obserwowano również u dzieci urodzonych przez matki, które zażywały kokainę lub „crack", co opisano we wstawce 5-2.





  1   2   3   4


©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna