Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka w ramach programu Comenius – „Uczenie się przez całe życie” Wyrażam zgodę



Pobieranie 137,23 Kb.
Data01.11.2017
Rozmiar137,23 Kb.


PowerPlusWaterMarkObject8062939




OŚWIADCZENIE

rodziców (prawnych opiekunów) w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka

w ramach programu Comenius – „Uczenie się przez całe życie”

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ………………………………………………………………………………

imię i nazwisko

w wyjeździe do ……………………………………………….. w terminie ……………………………………………………….
Przyjmuję do wiadomości, że podczas wyjazdu moje dziecko będzie mieszkało u  rodziny ucznia szkoły goszczącej


……………………………………………………………………………………………………………

……………

……………

Imię i nazwisko ucznia goszczącego

Wiek

Płeć

oraz realizowało program wizyty mogący różnić się od programu polskich opiekunów, z którymi wyjeżdża.



Wyrażam zgodę, aby w przytoczonych wyżej sytuacjach moje dziecko pozostawało pod opieką prawnych opiekunów ucznia goszczącego lub pracowników szkoły goszczącej.
Uwagi dotyczące zdrowia dziecka:

  • choroby przewlekłe i przyjmowane leki ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



  • inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, choroba lokomocyjna itd.) ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………




  • alergie (leki, żywność, inne) …………………………………….…………… ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


Uwagi dotyczące szczególnych potrzeb żywieniowych dziecka ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
In case of a threat to my child’s life or health, I agree on his/her hospitalization, diagnostic procedures or medical operations.
Hiermit  erteile ich dem Arzt beziehungsweise dem bahandelnden Arzt im Krankenhaus die Erlaubnis, mein Kind im Falle einer lebensbedrohlichen Situation zu operieren, beziehungsweise aerztlich zu versorgen.

Oświadczam, że niniejszy dokument zawiera wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wycieczki.







Ojciec

Matka

Imię i nazwisko







Telefon







Adres e-mail







Adres zamieszkania







Podpisy













Data

Podpis

Data

Podpis











©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna