Oświadczenie o wysokości środków (O-3/173)



Pobieranie 10,68 Kb.
Data26.03.2018
Rozmiar10,68 Kb.

Znak sprawy:...................................……………
Załącznik nr 5 do wniosku o płatność pomocy technicznej

………………………………….….. …………….., dnia …………

…………………………….……….

(Nazwa i adres Beneficjenta)
…………………………………….

(Numer i data podpisania porozumienia/umowy1)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ŚRODKÓW OTRZYMANYCH
Z BUDŻETU PAŃSTWA NA FINANSOWANIE I WSPÓŁFINANSOWANIE REALIZACJI OPERACJI/NA SFINANSOWANIE REALIZACJI OPERACJI

Ja/My1 niżej podpisany/podpisani1: (imię i nazwisko)……………………………… legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)........................................... oraz
(imię i nazwisko)……………………………………….. legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)..........................................., działając w imieniu wskazanego wyżej Beneficjenta, ubiegającego się o wypłatę pomocy technicznej w ramach Programu Operacyjnego „Rybactwo i Morze” na lata 2014-2020, w ramach realizacji operacji:

.……………………………………………………..........................,



(nazwa operacji)

oświadczam/y1, iż na realizację operacji/etapu nr ... operacji1 Beneficjent:

1. otrzymał środki z budżetu państwa na finansowanie i współfinansowanie kosztów kwalifikowalnych operacji w wysokości: ………………......zł (słownie złotych:.......................);

2. wykorzystał środki własne na realizację operacji w wysokości: :............................................zł (słownie złotych:..................................................................); .



….…….....................……………………….

(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)
….…….....................……………………….

(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)
….....................……………………………...

(podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub Skarbnika Beneficjenta)





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna