O utworzenie I prowadzenie subkonta



Pobieranie 29,06 Kb.
Data04.12.2017
Rozmiar29,06 Kb.



WNIOSEK

O UTWORZENIE I PROWADZENIE SUBKONTA
DLA CZŁONKA

TOWARZYSTWA POMOCY DZIECIOM I MŁODZIEŻY Z CUKRZYCĄ
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna...................................................................................

Imię i nazwisko dziecka ............................................. Data zachorowania........................

Numer PESEL dziecka ........................................................................................................

Adres zamieszkania ...............................................................................................................

.............................................................adres e-mail …………......................................
Telefon kontaktowy...............................................................................................................

(domowy) (komórkowy)

Dysponent(ci) zebranych środków:
1).....................................................................................................................................

Imię i nazwisko, nr D. O. , adres zamieszkania, telefon kontaktowy


2).....................................................................................................................................
Opinia lekarza prowadzącego:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...


…………………………………………...

Podpis lekarza



Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałem /łam/ się i przyjąłem /jęłam/ regulamin utworzenia i prowadzenia subkont dla członków Towarzystwa Pomocy Dzieciom i Młodzieży z Cukrzycą nr KRS 0000022162

Oświadczam, że nie posiadam subkonta w innej organizacji pozarządowej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych.


…………........................................................................

Podpisy osób składających wniosek




Regulamin utworzenia i prowadzenia subkont dla członków Towarzystwa Pomocy Dzieciom i Młodzieży z Cukrzycą nr KRS 0000022162
1. Wniosek o utworzenie i prowadzenie subkonta powinien być zaopiniowany przez lekarza prowadzącego pacjenta. W opinii lekarskiej powinny znaleźć się sformułowania dotyczące konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją (leki, koszty dodatkowej rehabilitacji, specjalna dieta, zakup sprzętu rehabilitacyjnego i materiałów medycznych in.)
2. Obroty na subkoncie są dokumentowane w księgowości Towarzystwa i na

żądanie dysponentów udostępniane.


3. Wydatki z subkonta mogą być realizowane wyłącznie na podstawie dokumentów finansowych (rachunki,faktury i inne dokumenty finansowe) wystawione na: TOWARZYSTWO POMOCY DZIECIOM I MŁODZIEŻY Z CUKRZYCĄ, 44–100 Gliwice, ul. Młyńska 17, NIP 631–19–18–269 i z dopiskiem „Subkonto Imię i Nazwisko”
4. Wydatki z subkonta mogą być realizowane zgodnie z zaleceniem lekarskim zawartym w opinii przy otwieraniu subkonta oraz mogą być poniesione wyłącznie na cele związane z leczeniem i rehabilitacją dziecka chorego na cukrzycę.
5. Towarzystwo pobiera opłatę w wysokości 20 zł na rok. Opłata przeznaczona jest na pokrycie kosztów obsługi subkonta. Opłata ta pobierana jest do 31 stycznia każdego roku.
6. Odsetki bankowe od zebranych kwot zwiększają fundusz statutowy Towarzystwa.
7. Likwidacja subkonta następuje na skutek:

- nieprzestrzegania niniejszego regulaminu

- złożonego wniosku wnioskodawcy lub dysponenta

- zrealizowania celu, dla którego otworzono subkonto

- braku możliwości zrealizowania celu, dla którego otwarto subkonto

- braku operacji w ciągu 2 lat na koncie. Likwidacja takiego subkonta następuję automatycznie.


8. Obowiązek powiadomienia Towarzystwa o przyczynie zamknięcia subkonta spoczywa na dysponentach.
9. Środki pozostałe na likwidowanych subkontach pozostają własnością Towarzystwa i przeznaczane są na realizację zadań statutowych Towarzystwa.

Po zapoznaniu się z powyższym regulaminem zobowiązuje się do jego przestrzegania.

…………………………….. ………………………………………………..



Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy lub dysponenta



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna