Normalny akt mikcji obejmuje fazę napełniania I magazynowania moczu oraz fazę opróżniania pęcherza



Pobieranie 308,59 Kb.
Strona1/5
Data24.11.2017
Rozmiar308,59 Kb.
  1   2   3   4   5

Skrypt dla studentów-urodynamika

Prajsner Andrzej

Ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych

Klasyfikacja i leczenie zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych


Anatomia i fizjologia dolnych dróg moczowych

Badanie urodynamiczne

Dysfunkcje dolnych dróg moczowych :klasyfikacja

leczenie


Anatomia i fizjologia dolnych dróg moczowych

Pęcherz moczowy wraz z cewką moczową , a przede wszystkim z mechanizmem zwieraczowym, stanowi wspólną jednostkę czynnościową , odpowiedzialną za magazynowanie moczu ,zapewniając jego utrzymanie przez okres wielu godzin oraz świadome ,okresowe opróżnianie.



Pęcherz moczowy:

W pęcherzu moczowym wyróżniamy trzon ,podstawę z trójkątem i szyją .

Mięśnie gładkie wchodzące w skład szyi pęcherza tak znacznie różnią się , zarówno pod względem histologicznym jak histochemicznie i farmakologicznie od pozostałej błony mięśniowej , że powinna stanowić odrębną jednostkę czynnościową.Występują również różnice w obu płciach U kobiet grube wiązki mięśnia tak charakterystyczne dla wypieracza, wyparte są przez włókna drobne o przebiegu skośnym lub podłużnym , kończąc się w cewce moczowej , nie tworząc anatomicznej struktury zwieraczowej.U mężczyzn mięśnie o przebiegu okrężnym ,tworzą rozdzaj kołnierza ,przedłużonego w kierunku cewki proksymalnej.
Cewka moczowa:

Cewka moczowa męska stanowi włóknistomięśniową tubę długości ok.. 20 cm,dzieląca się na cewkę steczową, błoniastą i gąbczastą.Cewka żeńska jest krótsza ,dzieli się na trzy części:proksymalną, środkową i dystalną. Błona mięśniową składa się zarówno z mięśni gładkich jak i poprzecznie prążkowanych ,stanowiących składową mechanizmu zwieraczowego zapewniającego pełną konynencję w fazie magazynowania moczu w pęcherzu .Wyróżniamy część proksymalną i część dystalną mechanizmu zwieraczowego. Część proksymalna obejmuje szyję pęcherza, a u mężczyzn również cewkę sterczową do wysokości wzgórka nasiennego. W skład części dystalnej albo cewkowej mechanizmu zwieraczowego wchodzą: błona śluzowa z tkanką podśluzową, wewnętrzna gładkokomórkowa błona mięśniowa oraz mięsień poprzecznie prążkowany stanowiący zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Wyróżniamy w nim składową wewnątrzcewkową



( intrinsic sphincter) oraz składową zewnątrzcewkową ( extrinsic sphincter) ,będącą częścią mięśni dna miednicy.

U kobiet zwieracz zewnętrzny jest całkowicie oddzielony od mięśni okołocewkowych tworzących przedział przedni dna miednicy.Stanowi rodzaj rękawa ,najgrubszego w jednej trzeciej środkowej cewki, chociaż część przylegająca do pochwy jest stosunkowo cienka. Zbudowany jest z mięśni typu I, o względnie małej średnicy (12-20 ηm.) ,kurczących się wolno, zapewniając ścianie cewki stałe i długotrwałe napięcie.Stanowią one ok.65 % wszystkich włókien .Mięśnie okołocewkowe w tym dźwigacza odbytu są mięśniami typu II ,szyboko kurczącymi się ,bardzo pomocnymi w zamykaniu światła cewki,w sytuacjach wymagających szybkiego, ,krótkotrwałego zwiększenia oporu cewkowego.U mężczyzn stanowią 35 % a u kobiet zaledwie 13 %.

U mężczyzn wewnętrzna błona mięśniowa jest względnie cienka.Włókna zwieracza zewnętrznego, w odróżnieniu od kobiet, zarówno włókna drobne,wolnokurczące się, jak i grube, szybkokurczące, nie są tak ścisle oddzielone od siebie.Mają kształt podkowy.

Rozprzestrzenione są od podstawy pęcherza na przedniej powierzchni stercza ,obejmując cewkę błoniastą.

Błona śluzowa wypełnia światło cewki .Pomiędzy nią a błoną mięśniową rozpościera się zrąb z włóknami kolagenu i elastyny oraz bogatym splotem naczyniowym,w skład którego wchodzą : tętnice o grubej błonie mięśniowej, cienkościenne naczynia w przeważającej mierze o przebiegu podłużnym.Stopień wypełnienia łożyska naczyniowego w tkance podśluzowej odgrywa dużą rolę w mechaniżmie kontynencji u kobiet

Centralne i obwodowe struktury anatomiczne i drogi odruchowe kontrolują dolne drogi moczowe przy udziale : 1/ nerwów sromowych , miedniczych i podbrzusznych 2/ istoty szarej okołowodociągowej śródmózgowia 4/ ośrodków mikcyjnych i magazynowania w moście .Okresowe opróżnianie kontrolowane jest przez ponadmostowe struktury w podwzgórzu,obręczy i korze zakrętu przedśrodkowego.

Neuroprzekaźnikami układu przywspółczulnego i somatycznego jest acetylocholina ( Ach ), a układu współczulnego norepinefryna ( NE ) , przy udzale receptorów muskarynowych ( głównie M2,3 ) zlokalizowanych w trzonie pęcherza i nikotynowych ( N ) ,w mięśniu zwieraczu zewnętrznym cewki moczowej. oraz adrenoergicznych typu α1 ( podstawa i szyja pęcherza ,cewka moczowa ) i β3 ( trzon pęcherza ) .

W mechaniżmie skurczowo rozkurczowym dolnych dróg moczowych uczestniczy również układ nieadrenergiczny i niecholinergiczny ( NANC) przy udziale takich mediatorów jak substancje purynowe,neuropeptyd Y ( NPY ) , vasoactive-intestinal peptide

( VIP ), Calcitonin gene related peptide ( CGRP ) tachikininy ( np. substancja P,neurokininy ), somatostatyna ,tlenek azotu,serotonina ( 5-HT ),kwas glutaminowy, dopamina (D) i prostaglandyny.

W trakcie napełniania działają łuki odruchowe współczulne i somatyczne , odgrywając rolę odruchów obronnych ,zapewniając pełną kontynencję . Impulsacja drogą wstępującą z receptorów napięciowych zlokalizowanych w ścianie pęcherza , do krzyżowego i piersiowo-lędźwiowego odcinka rdzenia kręgowego oraz ośrodków nadrzędnych ( L-region mostu ,kora mózgowa ) ,przebiega nerwami miedniczymi

i podbrzusznymi . Ramię odśrodkowe łuku odruchowego współczulnego , zapewnia wzrost napięcia mięśni gładkich cewki moczowej przy udziale alfa1 receptorów adrenergicznych i rozluźnienie napięcia wypieracza przy zarówno udziale beta receptorów jak i hamowania przywspółczulnego na poziomie zwojów oraz mechanizmów NANC .

Ramię odśrodkowe somatycznego łuku odruchowego ,przewodzące impulsy drogą nerwów sromowych przy udziale receptorów nikotynowych ( N ) prowadzi do zwiększenia napięcia zwieracza zewnętrznego cewki.



Rys.1 Faza napełniania i magazynowania

W momencie kiedy napięcie ściany pęcherza przekroczy poziomu progowy ,może zostać zainicjowany odruch mikcyjny. Wzrost objętości moczu w pęcherzu aktywuje mechanoreceptory dośrodkowych włókien typu A-δ i włókien typu C .Informacja o wzroście objętości i napięcia w ścianie pęcherza zostaje przekazana bezpośrednio do mostowego ośrodka mikcji ( ang.pontine micturition centre –PMC ) za pomocą zmielinizowanych włókien typu A- δ. Włókna typu - C mają połączenie z ośrodkiem niższym ,krzyżowym i w warunkach prawidłowych ich rola jest ograniczona,są niejako w „uśpieniu”,uaktywniając się głównie w stanach patologicznych.

Uruchomienie mostowego ośrodka mikcji ( M-region ) odbywa się za pośrednictwem kory mózgowej,konsekwencją czego jest świadomy skurcz wypieracza ( przy udziale receptorów M3 ) z jednoczesnym rozlużnieniem obu zwieraczy, wewnętrznego i zewnętrznego,poprzez

wyłączenie oddziaływania współczulnego oraz somatycznego na zwieracz zewnętrzny oraz impulsacji przywspółczulnej .

Rys.2. Faza opróżniania



Kiedy pęcherz osiągnie dużą pojemność to siła skurczu i czas jego trwania, a tym samym stopień wydolności ,zależy od właściwości lepkosprężystych ściany.Gdy zostaną zaburzone, pojawia się zaleganie moczu po mikcji..

Generowanie siły mięśnia nie zależy tylko od stosunku ilości molekuł aktyny do miozyny i właściwego przesuwanie się tych elementów kurczliwych względem siebie ale również od długości włókien mięśniowych, co ma związek z pojemnością pęcherza.To tłumaczy dlaczego przepełniony pęcherz kurczy się gorzej.

W warunkach prawidłowych ,istnieją ścisłe połączenia pomiędzy drogami wstepującymi a zstępującymi, ,rdzeniowymi i ponadrdzeniowymi oraz pomiędzy układem somatycznym a autonomicznym, zapewniając skoordynowaną aktywację lub hamowanie łuków odruchowych ,zapewniając trzymanie moczu w fazie napelniania i magazynowania i adekwatną mikcję w fazie opróżnianie pęcherza.



Mechanika płynów

Faza napełniania w warunkach prawidłowych charakteryzuje się znacznym przyrostem objętości przy niewielkim przyroście ciśnienia oraz pełną kontynencją.

Niewielki przyrost ciśnienia determinuje prawo Laplace’a.

T = Pves x R/2d Pves = T/R²

Napięcia ( T ) ściany zbiornika ( pęcherza moczowego ) jest wprost proporcjonalne do ciśnienia i promienia dla każdego punktu krzywej jaką przyjmuje zbiornik w trakcie napełniania a odwrotnie do grubości jego ściany . Zakładając,że w trakcie napełniania ściana cieńczeje , wartość tę można nie uwzględniać w warunkach fizjologicznych . W przypadku ściany przerosłej ma to znaczenie Zatem napięcie ściany zwiększa się wraz z przyrostem promienia i ciśnienia w trakcie napełniania zbiornika. Z drugiej strony ciśnienie śródpęcherzowe będące sumą ciśnienia śródbrzusznego i ciśnienia wypieracza , jest odwrotnie proporcjonalne do kwadratu promienia .Zatem przy zachowanej zdolności ściany pęcherza do rozciagania ,w trakcie napełniania ,zachowany jest warunek niewielkiego przyrostu ciśnienia w fazie magazynowania .

Rys.3. Zależności pomiędzy cisnieniem podatnością ściany


Wzrost apięcia ściany aktywuje dośrodkowe włókna czuciowe ,konsekwencją czego są odczucia związane z napełnianiem a także możliwość wywołania niekontrolowanego skurczu ściany pęcherza.



Podatność pęcherza ( ang.compliance – C ) czyli zdolność pęcherza do rozciągania determinują właściwości elastyczne i lepkosprężyste ściany. Wyznaczamy ją ze wzoru :

C = ∆ V/ ∆ P

czyli stosunku przyrostu objętości do przyrostu ciśnienia Prawidłowa podatność pęcherza mieści się w przedziale 25-60 ml/cmH2O.

W warunkach prawidłowych pęcherz napełnia się aż do momentu wzrostu napięcia powyżej jego poziomu progowego ( najczęściej po przekroczeniu 300-400 ml ,ciśnienie wypieracza osiąga wartość około 10-15 cmH2O ) ,kiedy to zostaje wyzwolony odruch mikcyjny zdolny do opróżnienia pęcherza, lub przynajmniej powoduje nieoodpartą potrzebę oddania moczu.

Opróżnienie pęcherza moczowego wymaga skoordynowanego skurczu mięśnia wypieracza z odpowiednią siłą ,przez wystarczająco długi okres czasu,z towarzyszącym mu zmniejszaniem się oporu cewkowego.



Opór cewkowy uwarunkowany jest zwykle stanem niewielkiego odcinka cewki,zwanego strefą kontrolującą przepływ ( ang. flow rate controlling zone ).Strefa ta w prawidłowej cewce moczowej jest na poziomie zwieracza zewnętrznego,a w przeszkodzie podpęcherzowej w miejscu przeszkody.Zatem najwęższy odcinek cewki moczowej warunkuje wielkość oporu.

Mięsień wypieracz może użyć energii w celu wygenerowania siły ( napięcia ) lub dla skrócenia długości włókien. Ponieważ pęcherz jest zbiornikiem ,siła ( generowane napięcie ) zależy od ciśnienia,natomiast szybkość skracania się jego włókien , uzależniona jest od tempa w przepływie moczu ( szybkości w opróżnianiu zbiornika ).

Zgodnie z prawem Hill’a ,zaadaptowanym przez Griffiths’a dla dolnych dróg moczowych wzajemne relacje pomiędzy ciśnieniem a tempem przepływu , są wyrazem wydajności pęcherza ( BOR – bladder outlet relation ) Wyższe tempo przepływu wymaga wygenerowania niższego ciśnienia przez wypieracz i odwrotnie, niższemu Q towarzyszy wyższe ciśnienie wypieracza. Pozwala to na wyznaczenie współczynnika oporu cewkowego ( Urethral Resistance Ralationship –URR ) ( rys.4 )

Przeszkoda w systemie transportującym płyn pojawia się wtedy jeśli ciśnienie płynu w odcinku proksymalnym do najwęższego musi wzrosnąć ,ażeby móc przetransportować płyn w odpowiednim tempie przez ten odcinek Wzrost oporu cewkowego np. powiększonym gruczołem krokowym lub zwężoną cewką moczową przemawia za przeszkodą podpęcherzową ( ang. Bladder Outlet Obstruction –BOO ) . Charakteryzuje się ona wysokim ciśnieniem wypieracza ( Pdet ) oraz obniżonym tempem przepływu ( Qmax ). ( rys.5 )


Rys.4. Wydajność pęcherza -Bladder Outlet Relation –BOR


Rys.5. Współczynnik oporu cewkowego –URR




  1   2   3   4   5


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna