miejscowość I data)



Pobieranie 27,4 Kb.
Data18.06.2018
Rozmiar27,4 Kb.

.....................………………………………………

(miejscowość i data)


Deklaracja mieszkańca Gminy Tłuszcz

o przystąpieniu do programu

pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego

-ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”

w 2018 roku

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………..............…….

(imię i nazwisko)
legitymujący/a się dowodem osobistym o numerze ………………………………............................

(seria i nr dowodu osobistego)


zgłaszam gotowość i chęć przystąpienia do wyżej wymienionego programu.

Dane szczegółowe:



Imię/ona i nazwisko/a

właściciela/cieli nieruchomości

........................................................................................

........................................................................................




Adres realizacji, instalacji kotła

........................................................................................

........................................................................................



Tytuł prawny do nieruchomości

(nr aktu notarialnego lub księgi wieczystej)



........................................................................................

........................................................................................



Kontakt, telefon / adres e-mail

........................................................................................

........................................................................................



Rodzaj źródła ciepła przed modernizacją

........................................................................................

Rodzaj oraz roczne zużycie paliwa

- węgiel w Mg (tona)

- gaz (dm3/m3), olej opałowy (m3)

........................................................................................

........................................................................................



Rodzaj źródła ciepła PO

modernizacji

GAZ BIOMASA

Model/typ – kotła planowanego do zakupu (zgodnie z załączoną specyfikacją)

........................................................................................

........................................................................................



Szacowany koszt zakupu nowego kotła (zgodnie z załączoną ofertą cenową)

........................................................................................

........................................................................................



Nr oraz data wydania pozwolenia na budowę instalacji gazowej

........................................................................................

........................................................................................



Oświadczenia Wnioskodawcy:

  1. Deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie polegającym na modernizacji indywidualnego źródła ciepła tj. wymianie kotła lub paleniska węglowego na gazowe, olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym), zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub ekogroszek).




  1. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na zbilansowanie kosztów realizacji inwestycji.




  1. Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowana inwestycja jest użytkowana całorocznie (tzn. nie jest domem letniskowym).




  1. Oświadczam, że posiadam prawo do zrealizowania inwestycji na przedmiotowej nieruchomości.




  1. Oświadczam, że zmodernizowane źródła ciepła zostaną oddane do eksploatacji i będą użytkowane przez okres 5 lat od zakończenia inwestycji.




  1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na prowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie oraz przedstawicieli Urzędu Miejskiego w Tłuszczu.




  1. Oświadczam, że nowy zestaw grzewczy centralnego ogrzewania nie będzie wykorzystywany na potrzeby żadnej działalności gospodarczej i dofinansowanie na jego zakup nie będzie stanowiło pomocy de minimis.




  1. Oświadczam, że zobowiązuję się do likwidacji starego/starych źródła/źródeł ciepła.




  1. Zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że:




  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, do celów związanych z uruchomieniem oraz realizacją projektu dot. ograniczenie emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Tłuszcz poprzez modernizację indywidualnych kotłowni, przez Gminę Tłuszcz w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu.

  • Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:

    • administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy Tłuszcz, ul. Warszawska 10, 05 -240 Tłuszcz

    • podanie danych osobowych jest dobrowolne,

    • przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania;



  • Wyrażam zgodę do przetwarzania danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie zawartych we wniosku o dofinansowanie oraz załącznikach do wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Fundusz.

  • Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:

    • administratorem danych osobowych jest:

    • Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
      w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, 00 - 893 Warszawa

    • dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz,

    • podanie danych osobowych jest dobrowolne,

    • przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

…………………………………………….………………



(czytelny podpis właściciela nieruchomości)

Załączniki:

  1. Specyfikacja kotła planowanego do zakupu wraz z ofertą cenową

  2. Faktura za gaz lub decyzja o pozwoleniu na budowę wewnętrznej instalacji gazowej, w przypadku instalacji nowego kotła gazowego w ramach projektu

Strona z





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna