Miejscowość, data) (nazwa jednostki, adres, tel., fax) Wniosek



Pobieranie 10,62 Kb.
Data24.02.2018
Rozmiar10,62 Kb.

.....................................................................

(miejscowość, data)

........................................................

(nazwa jednostki, adres, tel., fax)

Wniosek


o zwrot uiszczonej opłaty rocznej/półrocznej*

z tytułu niewykorzystania karty opłaty

Ja, niżej podpisany ............................................................................................................ zwracam się z wnioskiem o zwrot uiszczonej opłaty rocznej/półrocznej* z tytułu niewykorzystania karty opłaty zakupionej w ................................................................ w dniu .......................................


Numer rachunku ............................................ data wystawienia.....................................

Przyczyna niewykorzystania karty opłaty to:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

W załączeniu oryginał karty (seria i nr)............................................................................

...........................................................................................................................................

Sposób dokonania zwrotu*:



  1. gotówka,

  2. przelew na konto (wyrażam zgodę na pomniejszenie kwoty należnego zwrotu o koszty dokonania operacji)

na konto nr.....................................................................................................................

c) inny .........................................................................................................................

Data złożenia wniosku: ...................................

Podpis osoby składającej wniosek....................................................


Sposób rozpatrzenia wniosku .......................................................................................

(wypełnia jednostka dokonująca zwrotu , data i podpis)

Suma do zwrotu.........................................................................

(wypełnia dział księgowości, data i podpis)

Rachunek korygujący nr ................................data............................................................

....................................................



(podpis wystawiającego)

*niepotrzebne skreślić



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna