Medyczna Terapia Sportowa (mts) na przykładzie rehabilitacji zawodniczki kpr ruch Chorzów Natalii Szyszkiewicz po rekonstrukcji acl



Pobieranie 62,16 Kb.
Data23.10.2017
Rozmiar62,16 Kb.

Medyczna Terapia Sportowa (MTS) na przykładzie rehabilitacji zawodniczki KPR Ruch Chorzów Natalii Szyszkiewicz po rekonstrukcji ACL
Staw kolanowy ma złożoną budowę anatomiczną i biomechaniczną. Jego prawidłowe funkcjonowanie uzależnione jest od harmonijnego działania 5 wysokospecjalistycznych kompleksów tkankowych: kostny, więzadła krzyżowe – łąkotki, kompleks tylno-przyśrodkowy mięśnia półścięgnistego, kompleks tylno-boczny mięśnia dwugłowego i kompleks przedni mięśnia czworogłowego uda. Głównymi, biernymi stabilizatorami kolana w płaszczyźnie strzałkowej są więzadła krzyżowe. Ich głównym zadaniem jest wspomaganie zamiany ruchu toczenia na ruch ślizgowy podczas ruchu biernego, natomiast w ruchu czynnym hamują ślizg w stawie wywołany działaniem mięśni, redukując tym samym siły ścinające. Kontrolują również ruchy rotacyjne goleni, zwiększając tym samym stabilność stawu w wyproście (1, 3, 5).

U człowieka więzadła krzyżowe są cieńsze i mniej wytrzymałe niż u innych ssaków. W razie uszkodzenia nie występują tu reakcje naprawcze ani retrakcja kikutów, dlatego zerwane więzadła krzyżowe nie regenerują się samoistnie (1, 5, 11). Więzadła krzyżowe pełnią ważną rolę neurosensoryczną dzięki znajdującym się w nich proprioreceptorom, wskutek czego wpływają na regulację napięcia mięśni agonistycznych i antagonistycznych w czasie ruchu stawu. Przeznaczeniem więzadeł krzyżowych jest więc mechaniczne ograniczenie ruchów kości udowej względem goleni oraz określenie położenia stawu w przestrzeni. Ich uszkodzenie wywołuje destabilizację stawu oraz utratę bezpiecznego wzoru ruchu kolana (5, 8).

Niestety coraz częściej dochodzi do uszkodzeń więzadeł krzyżowych, zwłaszcza krzyżowego przedniego (Anterior Cruciate Ligament - ACL) – około 90% wszystkich uszkodzeń więzadłowych. Na obserwowane, patologiczne zjawisko składa się ograniczenie w dzisiejszych czasach naturalnej aktywności fizycznej oraz kompensowanie jej okazjonalnym podejmowaniem zajęć sportowych bez właściwego przygotowania, brak rozwagi w uprawiania sportów, które wiążą się z gwałtownymi zmianami kierunku czy prędkości biegu, nagłym wyhamowaniem (piłka nożna, ręczna, siatkówka) lub powodują przemieszczenie przednie piszczeli wobec kości udowej w trakcie mechanizmu zgięciowego lub koślawiącego ( np. upadki na nartach) (5).

W sporcie wyczynowym uszkodzenia ACL nie należą do rzadkości. Niejednokrotnie można szukać przyczyn tego zjawiska w błędach i zaniedbaniach treningowych (brak prawidłowo przeprowadzanych ćwiczeń rozciągających przed aktywnością sportową, brak treningu propriorecepcji), stosowanie antypoślizgowych nawierzchni na boiskach sportowych.

Współczesne badania nad epidemiologią uszkodzeń więzadeł krzyżowych dowodzą, iż stabilność stawu kolanowego u kobiet, nawet uprawiających sport wyczynowy, jest w większym stopniu uzależniona od kompleksu torebkowo – łąkotkowo - więzadłowego niż od mięśni. Wiąże się to z niżej niż u mężczyzn położonym środkiem ciężkości ciała kolan (szersza miednica), zwiększonym przodoskręceniem szyjki kości udowej, mniejszą wydolnością głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, zwiększoną torsją zewnętrzną piszczeli i pronacją stóp, mniejszą masą mięśniową, zwiększoną, wrodzoną wiotkością stawów, jak też większym odsetkiem tkanki tłuszczowej. Stąd częściej u nich niż u mężczyzn dochodzi do uszkodzeń więzadeł (5).

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego powoduje dużą dysfunkcję stawu oraz jego niestabilność. Specyficzne warunki anatomiczne i brak aktywności reparacyjnej dają w efekcie mało wydolną mechanicznie bliznę, w której dominuje kolagen typu III., czyli o najniższych właściwościach. Związana jest z tym mała wydolność blizny(4, 6). Dlatego najczęściej stosowaną metodą leczenia zerwanego ACL jest operacyjna rekonstrukcja, zazwyczaj artroskopowa. Używa się do niej przeszczepów autogennych (ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego, więzadła rzepki, powięzi szerokiej lub ze ścięgna piętowego) a także homogennych i allogennych(sztuczne więzadła, taśmy węglowe) (1, 7, 10).

Utalentowana piłkarka K.P.R. Ruch Chorzów Natalia Szyszkiewicz w niefortunnym meczu 14 kolejki Ruch Chorzów: Łączpol Gdynia 14.01.2008 w czasie zażartej akcji zderzyła się z przeciwniczką, niefortunnie upadła koślawiąc prawe kolano. Jak później wspominała słyszała wyraźny trzask zrywanego więzadła i ogromny, paraliżujący ból. W trybie pilnym została przetransportowana do pobliskiego szpitala. Wstępna diagnoza – skręcenie stawu kolanowego, podejrzenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Niestety wynik rezonansu magnetycznego, wykonanego już na Śląsku potwierdził złą prognozę. Zawodniczka zerwała całkowicie ACL, miała mocno naciągnięte więzadło poboczne – piszczelowe. Dla osób aktywnych fizycznie a tym bardziej zawodowo związanych ze sportem wyczynowym, oznacza to tylko jedno – rekonstrukcja.

Do Centrum Synergia Natalia Szyszkiewicz trafiła 18 marca 2008r., w miesiąc od zabiegu rekonstrukcji, który został wykonany na Oddziale Ortopedii w Chorzowie. Rekonstrukcja została wykonana metodą cross – pin fixation (poprzecznego ryglowania), polegającą na zastosowaniu implantu w kości udowej prostopadle do jej osi długiej, ze ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego, mocowanych biowchłanialną śrubą interferencyjną w kości piszczelowej. Przeszczep wykonany tą metodą cechuje się bardzo dużą wytrzymałością, sięgającą 4000N (9).

Przez pierwsze 4 tygodnie zawodniczka poruszała się za pomocą kul łokciowych, do 6 tygodnia spała zakładając ortezę wyprostną na noc.

W stawie kolanowym początkowo był lekki wysięk, rany po wejściu artroskopu były zagajone. Miała duży zanik mięśnia czworogłowego, ograniczoną ruchomość stawu kolanowego, chód utykający na lekko zgiętym kolanie, bolesność stawu ocenianą subiektywnie na 5 w skali 10 stopniowej.

Protokoły usprawniania po rekonstrukcji ACL różnią się w zależności od ośrodka, który je stosuje, lecz opierają się na tych samych zasadach, mających na celu ochronę przeszczepu i powrót pełnej funkcji stawu bez utraty jego stabilności (2, 7)

Powrót sportowca do pełnej aktywności fizycznej wymaga spełnienia wielu zadań stojących przed fizjoterapią. Do podstawowych celów należą: opanowanie stanu zapalnego, uśmierzenie bólu, przywrócenie pełnego zakresu ruchów w stawach i rozciągliwości tkanek miękkich, przywrócenie właściwych cech motorycznych: siły, wytrzymałości i koordynacji, optymalizacji funkcji stawów oraz elementów struktury stawów (więzadła, ścięgna, chrząstki), ponowne opanowanie wzorców ruchowych typowych dla danej dyscypliny sportowej oraz zapobieganie ponownym obrażeniom (4, 7). Postępowanie takie nosi nazwę MTS – Medyczna Terapia Sportowa. Dzieli się ona na 4 fazy:



  1. faza 1 - mobilizacja (uruchomienie), terapia wczesno czynnościowa

  2. faza 2 - stabilizacja, terapia czynnościowa

  3. faza 3 - czynnościowy trening wzmacniający mięśnie, pełna sprawność czynnościowa

  4. faza 4 - trening obciążający mięśnie, pełna zdolność obciążeniowa.

Ważnym elementem usprawniania jest stała kontrola i dokumentowanie efektów terapeutycznych. Pierwszego dnia terapii Natalii wykonano niezbędne pomiary aby na bieżąco analizować postępy w jej rehabilitacji (obwody ud, zakresy ruchomości stawów kolanowych, przezskórne EMG mięśni czworogłowych w skurczu izometrycznym, czynnym wyproście oraz mięśni dwugłowych w czynnym zgięciu).

Pomiary 18.03.2008r



Obwody



PKD

LKD

37,4cm – 6cm od podstawy rzepki

40,2cm

40,2cm – 10cm od podstawy rzepki

44,2cm

Zakresy ruchomości




60°zgięcie

norma

-20°wyprost

norma

Przezskórne EMG ( Chattanooga – Intelect Advenced Combo Color)




skurcz izometryczny m. czworogłowego

140mA

305mA

czynny wyprost

145mA

415mA

czynne zgięcie

155mA

395mA


faza 1 - mobilizacja (uruchomienie), terapia wczesno czynnościowa
Często zdarza się, że u osób bardzo aktywnych fizycznie, nawet krótkotrwałe unieruchomienie powoduje szybką utratę masy i siły mięśniowej. Aby w optymalnym czasie przywrócić kondycję zawodniczki, zastosowano specyficzną stymulację głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego wiązką VMS (prąd symetryczny, dwufazowy z przerwą międzyfazową o długości 100µs. Impuls jest relatywnie krótki, więc w niewielkim stopniu obciąża skórę, dzięki temu doskonale sprawdza się w zastosowaniach wymagających dużego natężenia – w tym wypadku do wzmacniania mięśnia). W czasie zabiegu aparat wytwarzał serię impulsów o ustalonym natężeniu, długości fazy i częstotliwości (odpowiednio:30mA, 500µs, 35Hz) . Parametry były tak dobrane, aby mięsień był w czasie skurczu możliwie najbardziej wyeksploatowany, co uruchomiało procesy adaptacji a w następstwie zwiększenie siły. Sytuację taką uzyskano doprowadzając do maksymalnego skurczu tężcowego mięśnia czworogłowego, w czasie trwania 10sek. W następującej potem przerwie, mięsień musiał odpocząć przed następną serią impulsów. Proces odpoczynku polega na wypełnieniu wewnątrzmięśniowych magazynów energii. Optymalny stosunek skurczu do przerwy wynosi 1:5. Przy czasie stymulacji 10sek., z przerwą wynoszącą 50sek., można było prowadzić trening elektrostymulacyjny przez 20 min., bez wyraźnego zmęczenia mięśnia. Dodatkowym impulsem wspomagającym pracę mięśnia było polecenie wykonywania skurczu izometrycznego podczas skurczu tężcowego. Ta oryginalna metoda stymulacji, oparta na doniesieniach badaczy rosyjskich, przyniosła szybko rezultat. Zaledwie w ciągu miesiąca poprawił się obraz elektromiograficzny.

Pomiary 21.04.2008r



Przezskórne EMG ( Chattanooga – Intelect Advenced Combo Color)




skurcz izometryczny m. czworogłowego

180mA

315mA

czynny wyprost

190mA

425mA

Aby przyspieszyć procesy regeneracji wewnątrztkankowej, w ciągu całego procesu usprawniania zawodniczki wykonywano biostymulację laserową(IR, R).

W pierwszej fazie MTS bardzo istotna jest dbałość o przywrócenie optymalnego zakresu ruchomości w stawie. Podczas każdorazowej sesji terapeutycznej Natalia miała wykonywany masaż tkanek miękkich okołostawowych, zachyłków rzepki oraz mobilizację rzepki. Dzięki temu zminimalizowało się zagrożenie wystąpienia zrostów okołostawowych (jednej z częstszych przyczyn niepowodzeń w rehabilitacji stawów kolanowych po zabiegach ortopedycznych). Dodatkowo wykonywano masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego. Podczas tego zabiegu Natalia leżała na kozetce, terapeuta wykonywał spokojne ruchy bierne z delikatnym pogłębieniem zgięcia w stawie biodrowym, kolanowym oraz rozciąganiem mięśnia czworogłowego od przyczepu dystalnego w kierunku dogłowowym. Taka bierna gimnastyka wpływała równocześnie na poprawę ruchomości oraz odżywienie stawu (ćwiczenie tożsame z szyną do ruchu biernego, udoskonalone o bezpośredni kontakt oraz kontrolę terapeuty). Począwszy od 4 tygodnia wprowadzono delikatną relaksację poizometryczną - PIR mięśnia czworogłowego (w pozycji leżenia przodem – na brzuchu). Do 6 tygodnia Natalia miała zalecone przez lekarz prowadzącego ograniczenia forsowania ruchu zgięcia powyżej 90°. Pracowała również samodzielnie nad ruchomością. Leżała tyłem (na plecach) na materacu, nogę opierała na gładkiej powierzchni drabinki. Miała zalecone sunięcie stopą w dół, do odczucia oporu, następnie za pomocą nogi nieoperowanej podciągała prawą kończynę do pełnego wyprostu. Ważna w tym ćwiczeniu była pełna kontrola wzrokowa wykonywanego ruchu – dbałość o prowadzenie zgięcia i wyprostu osiowo, unikając koślawienia czy szpotawienia stawu.

Oprócz pracy z terapeutą i ćwiczeń bierno – czynnych, pacjenci z ograniczeniem ruchomości wykonują stretching obkurczonych grup mięśniowych. W przypadku Natalii chodziło o spokojne rozciągnięcie mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo – goleniowej, pasma biodrowo – piszczelowego oraz mięśni łydki. Również podczas wykonywania ćwiczeń rozciągających bardzo ważnym elementem jest pełna kontrola osiowości wykonywanego ruchu. Stretching mięsnia czworogłowego wykonywała w pozycji leżenia tyłem na stole terapeutycznym. Lewa kończyna zgięta w stawie kolanowym (aby zminimalizować kompensację poprzez lordotyzację kręgosłupa), prawa poza kozetką, w przeproście w stawie biodrowym, zgięta w stawie kolanowym. Początkowo Natalia podciągała prawą kończynę pasem (ograniczenia zgięcia do 90°), w następnych miesiącach trzymała stopę ręką. Grupę kulszowo – goleniową rozciągała również na stole terapeutycznym. Utrzymywała prawą kończyna wyprostowaną w stawie kolanowym, lewą w zakroku, poza stołem. Pasmo biodrowo piszczelowe w pozycji nazywanej obrazowo „baletnicą”: ustawiona lewym bokiem do drabinki, prawa kończyna dolna przywiedziona tyłem za lewą kończyną dolną. Tułów wygięty łukiem w lewo. Mięśnie łydki: prawa kończyna dolna w zakroku, staw kolanowy w wyproście. Lewa kończyna dolna w wykroku, zgięta w stawie kolanowym. Musiała każdą pozycję wytrzymać na napiętej grupie mięśniowej przez około 30 sekund, następnie rozluźnić. Przy kolejnym powtórzeniu pogłębić rozciągniecie. Powtórzyć 3-5 razy każdą pozycję.

Kolejnym, bardzo istotnym elementem rehabilitacji po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych są ćwiczenia propriorecepcji. Czucie głębokie, wraz z towarzyszącymi mechanizmami nerwowo- mięśniowego sprzężenia zwrotnego, stanowią istotny element funkcjonalnej stabilizacji stawów. Kontrola nerwowo – mięśniowa i stabilizacja stawu jest kierowana pierwotnie przez ośrodkowy układ nerwowy. Receptory odbierające bodźce zewnętrzne, tzw mechanoreceptory oraz receptory znajdujące się w narządzie wzroku i przedsionkowym, przesyłają informacje do mózgu i rdzenia przedłużonego, gdzie są przetwarzane. Suma odbiorczych informacji przejawia się w świadomej zdolności rozpoznawania poruszania i położenia stawów, nieświadomej stabilizacji stawów, za którą odpowiadają zabezpieczające odruchy rdzeniowe (8). Przeszczep wykonany ze ścięgien mięśni jest początkowo pozbawiony możliwości „czucia” ruchu. Badania dowodzą, że z biegiem czasu, pod wpływem odpowiedniego treningu zdolność ta częściowo jest przywracana. Dlatego jednym z najistotniejszych elementów usprawniania po rekonstrukcji ACL jest zastosowanie ćwiczeń propriorecepcji. W początkowym okresie (pierwszy miesiąc usprawniania), Natalia wykonywała ćwiczenia czucia głębokiego w pozycjach odciążających staw kolanowy (np. wciskanie piłki w ścianę w leżeniu tyłem, staw kolanowy w zgięciu do 90°, pod kontrola wzroku, w siadzie). W następnych miesiącach ćwiczenia utrudniono poprzez przejście do pozycji w pełni obciążających. Początkowo na obu kończynach dolnych, następnie jednonóż, z wykorzystaniem poduszek terapeutycznych wypełnionych powietrzem.

Każdorazowo sesja terapeutyczna rozpoczynana była według następującej kolejności:



  • biostymulacja laserowa

  • elektrostymulacja czynnościowa głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego

  • praca manualna z terapeutą

  • stretching

  • ćwiczenia propriorecepcji

  • ćwiczenia wzmacniające


faza 2 - stabilizacja, terapia czynnościowa
Po 6 tygodniach Natalia osiągnęła zadowalający zakres ruchomości stawu kolanowego (90°), wyraźnie wzmocniła mięsnie kończyny dolnej prawej. Jej chód stał się rytmiczny, swobodny, przestała utykać. Wkroczyła w druga fazę usprawniania - stabilizacja, terapia czynnościowa. Elementy pierwszej części zostały pozostawione, wzrosła intensywność i trudność wykonywanych ćwiczeń. Dołączono ćwiczenia S-E-T (ćwiczenia terapeutyczne mające na celu odtworzenia właściwej kontroli nerwowo-mięśniowej poprzez aktywację głębokiego układu mięśni stabilizujących i adekwatne do niej pobudzenie układu mięśni powierzchownych oraz eliminację "słabych ogniw" systemu mięśniowo-szkieletowego, wykorzystujące zasady ćwiczeń w odciążeniu), wzmacnianie funkcjonalne w zamkniętych łańcuchach kinematycznych mięsni czworogłowych (synergistycznie z mięśniami brzucha i obręczy barkowej), dwugłowych (z mięśniami pośladkowymi i grzbietu), przywodzicieli (z mięśniami brzucha i grzbietu). Dodano również ćwiczenia z wykorzystaniem dużych piłek gimnastycznych (wzmacniające mięsnie czworogłowe, grupę kulszowo – goleniową, przywodziciele, mięsnie brzucha i grzbietu). Kontynuowano ćwiczenia propriorecepcji, utrudniony o elementy dynamiczne:

Stopniowo zwiększano zakres ruchomości (głównie za pomocą PIR oraz stretchingu), by w 9 tygodniu osiągnąć 120° zgięcia i pełny wyprost. Trening siły mięśniowej wzbogacono o przysiady oraz mini przysiady jednonóż, wchodzenie i schodzenie ze schodków, rower stacjonarny.
faza 3 - czynnościowy trening wzmacniający mięśnie, pełna sprawność czynnościowa
W 12 tygodniu usprawniania przeprowadzono kontrolne badania stanu pacjentki.
Pomiary 01.07.2008r

Obwody



PKD

LKD

38,8cm – 6cm od podstawy rzepki

40,8cm

43cm – 10cm od podstawy rzepki

44,5cm

Zakresy ruchomości




140°zgięcie

norma

0°wyprost

norma

Przezskórne EMG ( Chattanooga – Intelect Advenced Combo Color)




skurcz izometryczny m. czworogłowego

245mA

325mA

czynny wyprost

315mA

445mA

czynne zgięcie

240mA

400mA

Taka sytuacja pozwoliła wprowadzać elementy treningu sportowego. Oprócz ćwiczeń w gabinecie zawodniczka rozpoczęła spokojny trening biegowy (trucht w terenie po miękkim podłożu), pływanie na basenie. Dodatkowo wzbogacono sesje terapeutyczne o elementy charakterystyczne dla jej dyscypliny: utrzymywanie równowagi na niestabilnym podłożu z równoczesnym kozłowaniem piłki, rzutami piłką, elementy zwodów z piłką, skakanka

.

faza 4 - trening obciążający mięśnie, pełna zdolność obciążeniowa.
Począwszy od 16 tygodnia Natalia rozpoczęła trening wzmacniający na Atlasie (ćwiczenia zgięcia, wyprostu, przywodzicieli, odwodzicieli z oporem, ćwiczenia na suwnicy). Cały czas kontynuowano terapię indywidualną z terapeutą, dynamiczne i statyczne ćwiczenia propriorecepcji i koordynacji, stretching. Wzrastała jednak ich intensywność i różnorodność. Powyżej 16 tygodnia rozpoczęto trening na batucie i naukę wyskoków (charakterystyczny element w piłce ręcznej) początkowo na stabilne podłoże, po opanowaniu tego na niestabilne, następnie z oporem (taśmy elastyczne). Cały czas kontrolowano prawidłowość wykonywanych ćwiczeń (bez rotacji wewnętrznej uda, zewnętrznej podudzia czy koślawienia kolan).

Rehabilitację uznaliśmy za zakończoną po 9 miesiącu usprawniania. Przeprowadzono końcowe badania.


Pomiary 10.12.2008r

Obwody



PKD

LKD

40cm – 6cm od podstawy rzepki

41cm

44,5cm – 10cm od podstawy rzepki

45cm

Zakresy ruchomości




145°zgięcie

norma

norma

norma

Przezskórne EMG ( Chattanooga – Intelect Advenced Combo Color)




skurcz izometryczny m. czworogłowego

295mA

325mA

czynny wyprost

410mA

450mA

czynne zgięcie

325mA

410mA

Natalia już wcześniej zaczęła asystować w treningach drużyny ale dopiero w tym czasie poczuła, że jest w stanie rozpocząć intensywny trening sportowy. Pierwszy mecz rozegrała w styczniu 2009 . Nie była jeszcze w pełnej formie ale stan jej stawu kolanowego był bardzo dobry. Początkowo używała podczas meczy stabilizatora, po pewnym czasie doszła do wniosku, że wspomaga on jedynie jej psychikę, kolano było w pełni sprawne. W listopadzie 2009 została powołana do Kadry Polski.



Piśmiennictwo:

  1. Andrzejewski T., Trytek Pysiewicz A., „Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego”, Fizjoterapia Polska, Vol.4, 2004, 331 – 336

  2. Bielecki A., Pasierb J., Jabłoński J., Panek A., „Artroskopowa plastyka więzadła krzyżowego przedniego ścięgnem mięsnia półścięgnistego u sportowców”, Medicina Sportiva, 1998, 2 (4):295 - 300

  3. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka . Tom I. PZWL Warszawa 1997

  4. Czamara A. Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva 6(Suppl.2 ): S39 – 50, 2002

  5. Dziak A., „Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana”, Medicina Sportiva 6 (Suppl.2):s9 – 17, 2002

  6. Frańczuk B, Fibiger W, Kukielka R, Jasiak – Tyrkalska B, Trąbka R. Wczesna rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Vol.6. Nr 4. 416 – 422

  7. Pasierbiński A., Jarząbek A. „Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego”, Acta Clinica, Tom 2, Numer 1, Wiosna 2002

  8. Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G., „Propriorecepcja w aspekcie medycyny sportowej”, Medycyna Sportowa 2000:16(6) s.23 – 26, bibliogr.36 poz., sum – 12 Kongres Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii pt. Fizjoterapia u progu 3 – go tysiąclecia Łódź 09.1999

  9. Śmigielski R., Chomicki – Bindas P., „Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego”, ”, Acta Clinica, Tom 2, Numer 1, Wiosna 2002

  10. Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S19 – 22, 2002

  11. Widuchowski J. „Urazy i obrażenia sportowe”, Katowice, G - Kwadrat 1997




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna