Marek Prost



Pobieranie 39,19 Kb.
Data14.02.2018
Rozmiar39,19 Kb.


Marek Prost

Standarty Medyczne



RETINOPATIA WCZEŚNIAKÓW

Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie
DEFINICJA. Retinopatia wcześniaków jest schorzeniem polegającym na zaburzeniu prawidłowego rozwoju naczyń siatkówki co prowadzi do powstania proliferacji włóknisto- naczyniowej w siatkówce i w ciele szklistym. Schorzenie to rozwija się tylko u dzieci urodzonych przed czasem oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią).
ETIOLOGIA. Retinopatia wcześniaków jest spowodowana uszkodzeniem niedojrzałych, rozwijających się naczyń przez wolne rodniki (m.in. tlenowe) powstające w siatkówce wskutek zaburzenia równowagi pomiędzy procesami oksydacyjnymi i antyoksydacyjnymi. U wcześniaków systemy antyoksydacyjne nie są jeszcze dostatecznie rozwinięte aby zneutralizować powstające wolne rodniki. Uszkodzenie niedojrzałych naczyń powoduje zahamowanie prawidłowego procesu unaczynienia obwodowych części siatkówki co prowadzi do postępującego niedotlenienia i nadmiernej produkcji czynników wzrostu (przede wszystkim VEGF). Czynniki te stymulują rozwój proliferacji włóknisto-naczyniowej do ciała szklistego, która kurcząc się pociąga siatkówkę i powoduje jej odwarstwienie. Do powstania wyżej opisanych, zaawansowanych zmian dochodzi tylko u ok. 15% dzieci, u których rozwinie się retinopatia wcześniaków. U pozostałych zmiany chorobowe ulegają samoistnej regresji na którymś z etapów rozwoju choroby i nie dochodzi do rozwoju proliferacji włóknisto-maczyniowej lub jest ona niewielka. (1,2)
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA. Retinopatię wcześniaków stwierdza się u 5.8% dzieci urodzonych przedwcześnie oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu. U 0.9% wcześniaków dochodzi, pomimo leczenia, do rozwoju zmian w siatkówce, które powodują obuoczną ślepotę dziecka. Występowanie zmian zależy przede wszystkim od stopnia niedojrzałości dziecka. Np. u wcześniaków urodzonych z wagą poniżej 1000 gramów schorzenie występuje u 25% z nich, zaś ślepota u 11.5%.(3). Retinopatia wcześniaków jest przyczyną ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia u 54,5% dzieci urodzonych w latach 1995-1999. (4)
ROZPOZNANIE. Zmiany chorobowe w siatkówce pojawiają się pod koniec 1 miesiąca życia dziecka i okres czynny choroby trwa do ok. 5-6 miesiąca. Większość zmian (szczególnie w początkowym okresie schorzenia) jest zupełnie niezauważalna dla otoczenia dziecka oraz przez lekarza pediatrę. Dopiero w końcowych stadiach choroby, kiedy dojdzie do rozwoju zaawansowanych proliferacji włóknisto-naczyniowych poza soczewką można zauważyć w obrębie źrenicy dziecka biały odblask. W okresie tym leczenie jest jednak bardzo mało skuteczne. Rozpoznanie początkowych okresów schorzenia jest więc możliwe tylko w czasie badania dna oka przez lekarza okulistę.
PROFILAKTYKA. W chwili obecnej brak jest skutecznych metod zapobiegających powstawaniu retinopatii wcześniaków. Najczęściej stosowaną metodą monitorowania tlenoterapii jest ocena stopnia wysycenia tlenem hemoglobiny. Nie zapobiega to jednak rozwojowi schorzenia u dzieci z wagą urodzeniową poniżej 1500 g, ze względu na niedostateczne wykształcenie systemów antyoksydacyjnych u tych dzieci. W chwili obecnej jedynym lekiem o działaniu antyoksydacyjnym stosowanym w profilaktyce retinopatii wcześniaków jest witamina E. Lek ten nie spełnił jednak pokładanych w nim nadziei, gdyż jest on bardzo mało skuteczny w grupie wcześniaków z niską masą urodzeniową ze względu na brak jeszcze u nich nośników białkowych, które transportują go z surowicy krwi do wewnętrznych warstw siatkówki. Ponieważ witamina E może powodować pewne powikłania (np. zwiększona częstość występowania krwotoków do komór mózgu i siatkówkowych oraz martwiczego zapalenia jelit) dlatego też jej stosowanie jest ograniczone raczej do wcześniaków z większą wagą urodzeniową. Decyzję o podaniu witaminy E należy podjąć indywidualnie dla każdego dziecka.

W chwili obecnej inne preparaty nie są stosowane w profilaktyce retinopatii wcześniaków.


BADANIE OKULISTYCZNE WCZEŚNIAKÓW. Wobec braku skutecznych metod profilaktyki oraz leczenia późnych stadiów choroby bardzo ważne jest odpowiednio wczesne wykrycie zmian w siatkówce u wcześniaka celem określenia momentu kiedy należy wykonać laserokoagulację siatkówki, która w chwili obecnej jest jedyną skuteczną metodą terapii w retinopatii wcześniaków. Zmiany te nie mogą być rozpoznane przez rodziców dziecka lub lekarza pediatrę i można je wykryć tylko za pomocą specjalnych metod wziernikowania dna oka. Dlatego też bardzo ważna jest ścisła współpraca lekarza pediatry (neonatologa) i okulisty aby każdy wcześniak został zbadany okulistycznie we właściwym czasie. W 1991 roku Komisja d /s Retinopatii Wcześniaków Polskiego Towarzystwa Okulistycznego opracowała schemat badań dna oka u wcześniaków. Zostały one ujęte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 lipca 1991 roku oraz w wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pewdiatrii i Medycyny Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 roku w sprawie powszechnych profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2 (5). Zgodnie z nimi niemowlęta urodzone przed 36 tygodniem ciąży oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią) powinny być zbadane okulistycznie w 4, 8 i 12 tygodniu życia. Schemat ten stanowi niezbędne minimum zapewniające możliwość wykrycia wszystkich przypadków retinopatii wcześniaków w początkowym okresie rozwoju choroby, kiedy istnieje możliwość leczenia przy pomocy koagulacji siatkówki.

TABELA 1
SCHEMAT BADANIA NIEMOWLĄT ZAGROŻONYCH ROZWOJEM RETINOPATII WCZEŚNIAKÓW


I BADANIE - 4 TYDZIEŃ ŻYCIA DZIECKA


ZMIANY W SIATKÓWCE

BADANIE CO 7 – 14 DNI

BRAK ZMIAN




II BADANIE - 4 TYDZIEŃ ŻYCIA DZIECKA




ZMIANY W SIATKÓWCE

BRAK ZMIAN BADANIE CO 7 – 14 DNI


III BADANIE - 4 TYDZIEŃ ŻYCIA DZIECKA




ZMIANY W SIATKÓWCE


BRAK ZMIAN BADANIE CO 7 – 14 DNI



BADANIE W 12 – 15 MIESIĄCU ŻYCIA DZIECKA

TECHNIKA BADANIA DNA OKA U WCZEŚNIAKA. Badanie dna oka u wcześniaków powinno odbywać się po rozszerzeniu źrenicy. Do uzyskania mydriazy stosuje się 1,0% krople tropikamid lub 0,5% krople cyklopentolat. Leki te łączy się zazwyczaj z 2,5% roztworem fenylefryny (Neosynephrine). Preparat ten nie jest dostępny w handlu (w sprzedaży są tylko 10% krople Neosynephrine) i musi być przygotowany w aptece. Należy unikać stosowania wyższych stężeń w/w leków ze względu na możliwość wystąpienia różnych powikłań. Np. cyklopentolat może powodować porażenną niedrożność jelit, zaś fenylefryna – tachykardię i znaczne podwyższenie ciśnienia krwi.

W celu zmniejszenia objawów toksycznych w/w leków wskazane jest po zapuszczeniu kropli uciśnięcie kanalików łzowych przez 10-15 sekund.

Badanie dna oka powinno być wykonane przy pomocy wziernika pośredniego po znieczuleniu worka spojówkowego przy pomocy kropli (Alcaine, Novesine) i założeniu rozwórki na powieki. Rozwórka powiekowa dla wcześniaków jest produkowana w Polsce przez Fabrykę Narzędzi Chirurgicznych Aesculap-Chifa w Nowym Tomyślu (nr RO-005-001-A).

W czasie badania wskutek uciskania gałki oczne u wcześniaka może wystąpić odruch oczno-sercowy objawiający się zaburzeniami rytmu serca.


LECZENIE. W chwili obecnej podstawą leczenia retinopatii wcześniaków jest wykonanie koagulacji obwodowych, nieunaczynionych obszarów siatkówki, gdzie produkowane są czynniki wzrostu powodujące proliferację włóknisto-naczyniową. Zabieg powinien być wykonany w momencie kiedy na dnie oka pojawiają się pierwsze ogniska proliferacji i ma na celu zahamowanie dalszego jej rozwoju. W chwili obecnej do koagulacji siatkówki stosowane przede wszystkim lasery diodowe. Do niedawna główną metodą leczenia była niska temperatura (krioterapia). Obie metody są podobnie skuteczne jeżeli chodzi o możliwość zahamowania rozwoju choroby, przy czym laseroterapia jest mniej obciążająca dla dziecka i zapewnia uzyskanie lepszej ostrości wzroku u leczonych dzieci. Koagulacja siatkówki jest jednak skuteczna jeżeli zostanie wykonana tylko na ściśle określonym etapie rozwoju choroby. W początkowych stadiach rozwoju retinopatii wcześniaków u większości dzieci dochodzi do samoistnej regresji i dlatego zbyt wczesne wykonanie lasero- lub krioterapii naraża je na niepotrzebny zabieg. Z kolei zbyt późne jego wykonanie nie spowoduje zahamowania rozwoju. Wymaga to więc stałej obserwacji dna oka od początku schorzenia. Zabiegi koagulacyjne siatkówki są w chwili obecnej jedyną formą leczenia retinopatii wcześniaków, która pozwala na zachowanie nawet pełnej ostrości widzenia u większości (ok.70%) leczonych dzieci.

W bardziej zaawansowanych przypadkach rozwoju retinopatii, w których dochodzi do rozwoju odwarstwienia siatkówki wykonuje się operacje mające na celu jej przyłożenie do nabłonka barwnikowego i naczyniówki. Polegają one na opasaniu gałki ocznej przy pomocy gąbki lub gumy silikonowej lub na wycięciu części twardówki i skróceniu gałki ocznej. Wyniki funkcjonalne tych operacji są jednak często niezadowalające z powodu istniejącego już w tym okresie nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki.

W leczeniu najbardziej zaawansowanych postaci retinopatii wcześniaków wykonuje się operacje siatkówkowo-szklistkowe (tzw. witrektomie) polegające na wycięciu tkanki włóknistej wypełniającej wnętrze gałki ocznej i próbie przyłożenia całkowicie odwarstwionej siatkówki. Są to jedne z najtrudniejszych operacji w okulistyce i wykonywane są w niewielu ośrodkach okulistycznych na świecie. Ostrość wzroku po tych operacjach jest jednak bardzo słaba ze względu na nieodwracalne uszkodzenie siatkówki (1,2).

TABELA 2
SCHEMAT LECZENIA DZIECI Z RETINOPATIĄ WCZEŚNIAKÓW

Zmiany w siatkówce

Metoda leczenia


Szczebel referencyjności

Proliferacje włoknisto-naczyniowe w ciele szklistym

(3 stadium fazy czynnej)



Laseroterapia (krioterapia) nieuna-

czynionych obszarów siatkówki



2 lub 3


Niecałkowite odwarstwienie siatkówki (4 stadium fazy czynnej)


1. Wycięcie twardówki (skrócenie

gałki)


2. Wgłobienie twardówki przez wszczep

nadtwardówkowy


3


Całkowite odwarstwienie siatkówki (5 stadium fazy czynnej)



Opasanie gałki ocznej przy pomocy

gąbki lub gumy silikonowej


3


Całkowite odwarstwienie siatkówki ze zwłóknieniem pozasoczewkowym (faza regresji)

Witrektomia

3


PIŚMIENNICTWO




  1. Prost M: Retinopatia wcześniaków. w: Prost M. (red.): Problemy okulistyki dziecięcej, PZWL, Warszawa, 1998

  2. Prost M: Zmiany w narządzie wzroku u wcześniaków. Medipress Pediatria 1999;

5(5): 10-16.

  1. Prost M., Ciechan J., Muquary A.: Retinopatia wcześniaków jako przyczyna

uszkodzenia narządu wzroku. Ped. Pol. XXIX /4/: 251-254 /1994/.

  1. Seroczyńska M., Prost M., Mędruń J., Łukasiak E., Oleksiak E.: Przyczyny ślepoty i

znacznego pogorszenia widzenia u dzieci w Polsce. Klin. Oczna, 2001; 103: 117-

120.


5. Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny

Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 roku w sprawie powszechnych profilaktycznych

badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2. Ped. Pol. 1993;

LXVIII:48-50.








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna