Lucyna Bobkowicz-Lewartowska Autyzm dziecięcy



Pobieranie 1,07 Mb.
Strona1/11
Data20.05.2018
Rozmiar1,07 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Lucyna Bobkowicz-Lewartowska

Autyzm dziecięcy



zagadnienia diagnozy i terapii

Oficyna Wydawnicza „Impuls" Kraków 2005

Spis treści

Wstęp 9


  1. Wprowadzenie 11

  2. Epidemiologia autyzmu 15




  1. Częstość występowania zaburzeń autystycznych 15

  2. Status socjoekonomiczny rodziców dzieci autystycznych 16

  3. Badania longitudinalne nad autyzmem 17

3. Koncepcje dotyczące przyczyn autyzmu 21

3.1. Koncepcje psychoanalityczne 21

  1. Autyzm jako zaburzenie procesu
    separacji-indywidualizacji 21

  2. Współczesne teorie autyzmu w nurcie
    psychoanalitycznym 24

  1. Ewolucja poglądów na temat roli rodziców

w genezie autyzmu wczesnodziecięcego 25

3.2. Autyzm w koncepcjach etologicznych 31

  1. Biologiczne mechanizmy tworzenia się przywiązania.
    Teoria Bowlby'ego 31

  2. Koncepcja N. Tinbergena 34

  3. Teoria przywiązania a poznawcze modele rozwoju 36

3.3. Biologiczne przyczyny zaburzeń autystycznych 38

3.3.1. Poszukiwanie deficytu biologicznego w autyzmie

a zasada ekwifinalności i multifinalności

w neurorozwoju 38

5

3.3.2. Zaburzenia neurologiczne, neurochemiczne,
neuroanatomiczne i genetyczne obserwowane

w autyzmie 41

3.3.3. Autyzm jako zaburzenie procesów integracji
sensorycznej 45

4. Charakterystyka osób z autyzmem 51


  1. Funkcjonowanie społeczne osób autystycznych 51

  2. Komunikacja osób autystycznych 57




  1. Charakterystyczne cechy mowy dzieci autystycznych 59

  2. Komunikacja niewerbalna w autyzmie 62

4.3. Rozwój poznawczy 63

4.3.1. Specyficzny deficyt poznawczy w autyzmie

— koncepcja S. Barona-Cohena 63

  1. Ogólny poziom rozwoju psychoruchowego. Stabilność
    funkcjonowania poznawczego w autyzmie 68


  2. Stopień autyzmu a poziom rozwoju psychoruchowego 72

  3. Stopień autyzmu a profil rozwoju psychoruchowego 74

  4. Stopień autyzmu a poziom i profil rozwoju
    psychoruchowego w przebiegu procesu
    terapeutycznego. Badania własne 78

5. Wybrane formy terapii osób autystycznych 93

  1. Niedyrektywne formy terapii 93

  2. Terapia „Holding" 95

  3. Terapia zaburzeń sensorycznych w autyzmie
    wczesnodziecięcym 98





  1. Ogólne zasady terapii sensorycznej 98

  2. Techniki stosowane w terapii zaburzeń sensorycznych 99

  3. Autoterapia dziecka autystycznego 103

5.4. Zmodyfikowana forma metody dobrego startu 105

6

  1. Metoda ruchu rozwijającego W. Sherborne 108

  2. Terapia behawioralna 109




  1. Założenia teoretyczne 109

  2. Ocena behawioralna 111

  3. Cele i techniki terapii behawioralnej 111

5.7. Model TEACCH jako program kompleksowej pomocy

osobom autystycznym 116

  1. Koncepcje i zasady terapeutyczne leżące u podstaw
    TEACCH 117


  2. Formy świadczonych usług w ramach modelu

TEACCH 120

ANEKS 125

A. Diagnoza w autyzmie dziecięcym 125

A.l. Model postępowania diagnostycznego 125



A.2. Wybrane metody diagnostyczne 126

A.2.1. Kryteria diagnostyczne według ICD-10 126

A.2.2. Kryteria diagnostyczne według DSM-IV 128

A.2.3. Diagnostyczna Lista Kontrolna (E-2) B. Rimlanda 129

A.2.4. Kwestionariusz Autyzmu w Okresie Poniemowlęcym

(CHAT) S. Barona-Cohena, J. Allen, C. Gillberga 130

A.2.5. CARS — Childhood Autism Rating Scalę (Skala

Oceny Autyzmu Dziecięcego) E. Schoplera,

R. Reichlera, B. Renner 133

A.2.6. PEP-R — Psychoeducational Profile Revised

(Profil Psychoedukacyjny) E. Schoplera,

R. Reichlera, A. Bashford 138

A.2.7. Southern California Sensory Integration Tests J. Ayres ... 142 A.2.8. Obserwacja kliniczna ukierunkowana na

diagnozowanie zaburzeń sensorycznych 143

Spis tabel

Tab. 1. Nieprawidłowości obserwowane u osób autystycznych

(Yeung-Courchesne, Courchesne, 1997) 41

Tab. 2. Dane z wywiadu 43 dzieci autystycznych (zespoły



autystyczne) (Kułakowska, 1998) 42

Tab. 3. Podstawowe deficyty językowe w komunikowaniu się dzieci

autystycznych (Konstantareas M.M., Blackstock E.B.,

WebsterC.W., 1992, s. 73) 58

Tab. 4. Autyzm a profil rozwoju psychoruchowego 77

Tab. 5. Średnie zadań zaliczonych w PEP-R w badaniu I w grupie



z autyzmem znacznym i w grupie z autyzmem lekkim 81

Tab. 6. Porównanie średnich wyników ogólnych w PEP-R 82

Tab. 7. Poziom dysharmonii w rozwoju psychoruchowym w grupie

z autyzmem lekkim - umiarkowanym i w grupie



z autyzmem znacznym w pierwszym badaniu 83

Tab. 8. Wartości średnie zmiany w skalach PEP-R w całej grupie 89

Tab. 9. Przykłady ćwiczeń stosowanych w hipoterapii w odniesieniu

do trzech podstawowych układów zmysłowych (Smoliński, 1985) 103

Tab.10. Możliwości hipoterapii w zaburzeniach integracji sensorycznej



(Smoliński, 1995) 103

Tab. 11. Porównanie ilorazu rozwoju PEP-R z wynikami testów



inteligencji (Schopler, 1995, s. 129) 103

Spis rycin

Ryc. 1. Spoleczno-poznawcza teoria powtarzanych form aktywności

(Baron-Cohen, 1989) 55

Ryc. 2. Eksperyment „Sally-Ann" (Frith, 1996, s. 160) 65

Ryc. 3. Rozwój umysłowy a trzy główne obszary zaburzeń w autyzmie 68

Ryc. 4. Typologia osób autystycznych ze względu do nasilenia

zaburzeń autystycznych oraz poziomu rozwoju intelektualnego

(Christie, 1990, s. 3, za: Pisula, 1993) 73

Ryc. 5. Profil średnich wyników zadań zaliczonych w PEP-R



w pierwszym badaniu w grupie z autyzmem znacznym

i lekkim - umiarkowanym 82

Ryc. 6. Schemat zmian w przebiegu procesu terapeutycznego



w grupie dzieci z autyzmem znacznym w I badaniu,

które w II badaniu przeszły na poziom autyzmu lekkiego 88

Ryc. 7. Porównanie skuteczności różnych programów terapii

dzieci autystycznych (Schopler, 1987, s. 385) 117

Wstęp

Autyzm dziecięcy, który dopiero w latach czterdziestych naszego stulecia został opisany jako odrębna jednostka nozologiczna, wzbudza do dziś wiele kontrowersji. Chociaż coraz częściej podkreślane jest polietiologiczne uwarun­kowanie tego jednego z najpoważniejszych zaburzeń rozwoju, to zapewne spory dotyczące przyczyn autyzmu będą trwały jeszcze długo. Obiektem dyskusji, wnikliwej obserwacji, a także fascynacji są zachowania dzieci autystycznych, pełne nie do końca zrozumiałych skrajności. Zachowania te stanowią wyzwanie dla rodziców, terapeutów oraz samych osób autystycznych, które czasami przekazująnam opisy swoich doświadczeń (np. Tempie Grandin, Donna Williams).

Dzieci autystyczne przez wiele lat funkcjonowały poza, dostępnymi dla innych osób, formami pomocy psychologiczno-medycznej. Dopiero w latach siedem­dziesiątych, a w naszym kraju pod koniec lat osiemdziesiątych, zaczęto tworzyć odpowiedni model pomocy, przystosowany do specyficznych potrzeb osób z au­tyzmem. W prezentowanej pracy przedstawiono m.in. badania własne dotyczące wpływu procesu terapeutycznego na stopień autyzmu i rozwój psychoruchowy. Celem badań było także określenie związku pomiędzy stopniem autyzmu a po­ziomem i profilem rozwoju psychoruchowego. Przesłanką podjęcia tych dociekań była możliwość zastosowania ich wyników w oddziaływaniach terapeutycznych oraz diagnozie i profilaktyce autyzmu.

Pragnę serdecznie podziękować Pani Profesor Marcie Bogdanowicz za zainspirowanie mnie do przeprowadzenia badań, życzliwą pomoc i wsparcie oraz cenne wskazówki naukowe, udzielane mi w trakcie opracowywania niniejszej rozprawy.

Składam gorące podziękowania rodzicom i ich dzieciom za bardzo przychylne współdziałania podczas zbierania materiału badawczego. Również gorące po­dziękowania przekazuję terapeutom ze Specjalnego Ośrodka Szkolno-Terapeu-tycznego dla Dzieci i Młodzieży z Autyzmem i z Poradni dla Osób Autystycznych w Gdańsku, którzy zawsze ofiarowywali mi życzliwą pomoc w organizacji i prze­prowadzaniu badań, a także służyli swoją wiedzą i doświadczeniem.

Specjalne podziękowania należą się Stowarzyszeniu Pomocy Osobom Auty­stycznym z Gdańska, bez którego praca ta zapewne by nigdy nie powstała. Stowarzyszenie działa od 1990 roku dzięki rodzicom dzieci autystycznych. Współorganizuje ono i wspiera od lat, różnorodne formy pomocy dla osób auty­stycznych na terenie województwa pomorskiego. Współpraca z ośrodkami

9

naukowymi w kraju i za granicą, bogata działalność wydawnicza Stowarzyszenia stanowiła nieocenioną pomoc w powstawaniu tej książki, poprzez stworzenie odpowiednich warunków i warsztatu, niezbędnego do przeprowadzania badań. Szczególnie pragnę podziękować Paniom: M. Rybickiej i E. Szmytkowskiej.

Pragnę również złożyć podziękowania Pani prof. A. Kolańczyk i Panu prof. B. Wojciszke za umożliwienie mi w ramach studiów doktoranckich, zorgani­zowanych na Uniwersytecie Gdańskim, konsultacji mojej pracy ze specjalistami zajmującymi się różnymi obszarami psychologii.

1. Wprowadzenie

Opisy dzieci autystycznych, przed naukowymi publikacjami Kannera i Asper-gera, możemy znaleźć w dawnych mitach i baśniach. Częsty jest w nich motyw dziecka, które rozwijało się normalnie, a później zostało odmienione lub zabra­ne przez wróżkę (Brauner, Brauner, 1988). W podaniach ludowych napotykamy czasami opis dzieci, które nie kontaktowały się z ludźmi i nie bały się żadnych niebezpieczeństw. Wśród legend o następcach św. Franciszka z Asyżu, Wing (1996) zwraca uwagę na historię brata Junipera, którego charakteryzowały brak społecznej intuicji i skrajna naiwność. We współczesnej literaturze możemy również napotkać bohaterów, których cechują zachowania podobne do spotykanych w autyzmie (np. Oskar Matzerat w „Blaszanym bębenku" G. Grassa, O'grodnik w „Wystarczy być" J. Kosińskiego). Pierwszy kliniczny opis dziecka autysty­cznego zawdzięczamy J. Itardowi (Brauner, Brauner, 1988), który zajął się edukacją chłopca, znalezionego w lasach Aveyron we Francji pod koniec XVIII wieku.

Wyodrębnienia grupy dzieci autystycznych, jako osobnej kategorii diagnos­tycznej, dokonał Leo Kanner w 1943 roku. Ten pracujący w Baltimore pediatra pochodzenia austriackiego od 1938 roku prowadził obserwację dzieci, które jego zdaniem zachowywały się w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania i fascy­nujący sposób. W 1943 roku w artykule pt. ,^iutistic disturbances ofaffective contact" opisał przypadki jedenaściorga dzieci, które spełniały kryteria wy­odrębnionego przez niego autyzmu wczesnodziecięcego (early infantile autism).

Termin autyzm (autos, gr. sam) został już wcześniej wprowadzony w psy­chiatrii przez Eugeniusza Bleulera (1911, za: Wing, 1996), jako określenie jed­nego z osiowych objawów schizofrenii. Oznaczał on zamknięcie się we własnym świecie i rozluźnienie dyscypliny logicznego myślenia. Określenie „autyzm" uży­wane w dwóch różnych znaczeniach, jako objaw osiowy lub nazwa zespołu, było powodem" wielu nieporozumień. Jaklewicz (1993) postuluje, aby w przyszłości została stworzona inna nazwa dla określenia autyzmu wczesnodziecięcego. Uta Frith (1996) uważa, że terminy, takie jak „early infantile autism" lub używa­ny w Wielkiej Brytanii „early childhood autism" nie powinny być używane, ponieważ sugerują, iż zaburzenie to występuje tylko w okresie dzieciństwa. Sama proponuje termin „Autyzm " (przez duże A). W tej pracy będą używane okre­ślenia: autyzm i autyzm dziecięcy, które są najczęściej spotykane w piśmiennictwie polskim i są zgodne z systemami klasyfikacyjnymi DSM-IY i ICD-10.

11

Leo Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, wyróżnił szereg kryterialnych cech dla tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:



  1. autystyczna samotność (autistic aloneness) — fundamentalna cecha
    przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi,
    preferowaniem kontaktu z przedmiotami niż ludźmi,


  2. pragnienie niezmienności (desirefor sameness) — przejawiające się
    stereotypiami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi obsesyjnym
    lękiem (1943).

Do następnych cech kryterialnych zaliczył występowanie „wysepek umie­jętności" (islełs ofability), które odpowiadając za doskonałą pamięć, odtwarzanie skomplikowanych wzorów, świadczyć mogły o potencjalnych możliwościach intelektualnych tych dzieci. Ich oznaką była również inteligentna fizjonomia dzieci oraz bardzo sprawne posługiwanie się przedmiotami. Jedno z opisanych przez Kannera dzieci, Karol, mając półtora roku, umiał odróżnić 18 utworów sym­fonicznych i po pierwszych taktach identyfikował kompozytora. Inne dziecko, Donald, w wieku 2 lat szybko nauczył się rozpoznawać olbrzymią liczbę obrazów malarskich w encyklopedii. Kanner odnotował również, iż w grupie tej mowa (jeżeli była rozwinięta) nie służyła komunikacji interpersonalnej.

W 1944 roku Hans Asperger, psychiatra z Wiednia, opublikował artykuł zatytułowany Die autistischen psychopathen in Kindesalter, w którym opisał nastoletnich chłopców z zaburzeniami w relacjach społecznych. Zwrócił uwagę w tej grupie na brak kontaktu wzrokowego, ubogą ekspresję mimiczną i gesty­kulację oraz występowanie wielu stereotypowych ruchów. Opisywane przez niego osoby wykazywały izolowane obszary zainteresowań (np. rozkładem jazdy pociągów) i dobrą pamięć. Posługiwały się językiem nie służącym komunikacji, w którym zaburzona była intonacja. Podobnie jak Kanner, Asperger był pod wrażeniem przejawów umiejętności intelektualnych u tych osób, które dotyczyły bardzo wąskich obszarów.

Publikacje Kannera były i są przytaczane praktycznie zawsze w literaturze dotyczącej zagadnień autyzmu, natomiast opis „autystycznej psychopatii" Asper­gera, który ukazał się w języku niemieckim podczas II wojny światowej, był przez dłuższy czas ignorowany. Pozostało również przekonanie, iż Asperger opisał trochę inny typ dzieci, niż uczynił to Kanner. Zdaniem Frith (1996), która analizowała publikacje Aspergera w oryginale, definicja „autystycznej psychopatii" była szersza niż definicja Kannera. Asperger włączył bowiem przypadki, które prezen­towały uszkodzenia organiczne oraz te, które były blisko normy. Obecnie zespół Aspergera obejmuje osoby, u których nie stwierdzono istotnego opóźnienia w mowie i rozwoju czynności poznawczych, a które spełniają pozostałe kryteria

12

autyzmu (dotyczące relacji społecznych i stereotypowych wzorców zachowań i zainteresowań).

Początkowo autyzm dziecięcy był włączony do grupy psychoz dziecięcych (w DSM-I w 1952 r., i DSM-II z 1968). W 1980 roku, w kolejnej edycji Amery­kańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-III), autyzm włączony został do grupy rozległych całościowych zaburzeń rozwojowych (autism andpervasive developmental disorders), zgodnie z założeniem przedstawiającym autyzm jako kontinuum. W DSM-III-R z 1987 roku autyzm (autistic disorder — zaburzenie autystyczne) został wyodrębniony jako oddzielna kategoria z grupy pozostałych rozległych zaburzeń rozwojowych (por. Jaklewicz,1993). Klasyfikacja ICD-10 Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1993 roku, obok autyzmu dziecięcego {childhood autism) wyróżnia autyzm atypowy oraz syndrom Aspergera. Kryteria diagnostyczne w opublikowanym rok później DSM-IV (1994) są w dużym stop­niu zbieżne z kryteriami uwzględnionymi w ICD-10.

2. Epidemiologia autyzmu

2.1. Częstość występowania zaburzeń autystycznych



Pierwsze badania epidemiologiczne dotyczące autyzmu zostały zakończone w 1966 roku w Wielkiej Brytanii. Przeprowadził je Lotter (1966) na terenie hrabstwa Middlesex. Jego zespół dokonał przesiewu wśród wszystkich dzieci pomiędzy ósmym a dziesiątym rokiem życia, które zamieszkiwały ten teren. Posługując się kwestionariuszami, które rozsyłano nauczycielom oraz innym profesjonalistom pracującym z dziećmi, zidentyfikowano dzieci, których za­chowania mogły wskazywać na autyzm. Przeprowadzone następnie szczegółowe badania indywidualne, wyłoniły grupę 35 dzieci, które spełniały kryteria diag­nostyczne opracowane przez Kannera. W badaniach tych oceniono, iż na 10 000 osób w populacji przypada 4 do 5 osób autystycznych, a na 2-3 chłopców 1 autys­tyczna dziewczynka (Lotter, 1967). Dzieci te cechował trwały brak kontaktu emo­cjonalnego oraz obsesyjne dążenie do niezmienności (symptomy te pojawiły się przed 5. rokiem życia).

Lotter podzielił badaną grupę na dwie podgrupy: w pierwszej były dzieci z wyraźnie zaznaczonymi cechami opisanymi przez Kannera (autyzm „nuklear­ny"), a w drugiej zaś dzieci z mniejszym ich natężeniem. W grupie z autyzmem „nuklearnym" (wskaźnik 2 na 10 000) była bardziej widoczna przewaga chłop­ców niż w grupie drugiej.

W badania przeprowadzonych ponad dwadzieścia lat później w Nowej Szko­cji (Kanada), które objęły dzieci pomiędzy ósmym a czternastym rokiem życia, ustalono wskaźnik występowania autyzmu dwukrotnie większy niż w badaniach Lottera (Bryson, 1988). Wyniósł on 10 na 10 000, przy czym przewaga chłopców była taka sama (2,5:1). Zasadniczą przyczyną różnic w badaniach Lottera i Bry­son było przede wszystkim zastosowanie innych kryteriów diagnostycznych.

W Wielkiej Brytanii badania Lottera kontynuowały Wing i Gould (1979), zajmujące się dziećmi z różnymi zaburzeniami, u których zaobserwowano ja­kiekolwiek cechy autystycznego zachowania. Uzyskany wskaźnik wyniósł 20 na 10 000. Badania te stały się podstawą do rozwinięcia przez Wing hipotezy o spektrum (kontinuum) autystycznych zachowań, w których syndrom Kannera

15

jest jedynie małą częścią. W latach osiemdziesiątych Gillberg i jego zespół zmo­dyfikował koncepcję autystycznego spektrum. Wysunął on hipotezę, że istnieje szereg zaburzeń empatii, w których autyzm (autystyczne spektrum) jest tylko subklasą (Gillberg, 1992).

Fakt większej liczebności autystycznych chłopców niż dziewczynek nie był odnotowany przez Kannera i Aspergera, a obecnie jest powszechnie znany. Lord, Schopler i Revicki (1982) jako jedni z pierwszych podjęli szersze badania nad tą problematyką. W badanej przez nich próbie było 384 chłopców i 91 dziewcząt z autyzmem w różnym stopniu. Dzieci te były poddane obserwacji w okresie pięciu lat i badane metodami psychometrycznymi. Ustalono, iż proporcja chłopców do dziewcząt w grupie o wyższym poziomie funkcjonowania poznawczego wynosiła 5:1, a w grupie osób niżej funkcjonujących 3:1.

Eaves (1994), która wyodrębniła różne typy osób autystycznych, odnotowała przewagę autystycznych chłopców w grupie o najwyższym poziomie funkcjo­nowania, a większą liczbę dziewcząt w grupie najniżej funkcjonujących. Wing (1981) również twierdzi, iż proporcja płci zmienia się wraz ze zmianą poziomu umiejętności. W badanej przez nią grupie, wśród dzieci niżej funkcjonujących stosunek chłopców do dziewcząt wyniósł 2:1, natomiast wśród osób najwyżej funkcjonujących proporcja ta wynosiła 15:1. Newson, Everard (za: Frith, 1996), badając 93 uzdolnione osoby autystyczne, odnotowały, że było wśród nich tylko 9 kobiet.

Ta duża zgodność w badaniach dotyczących częstszego występowania autyz­mu u chłopców jest ważną podstawą formułowania biologicznych koncepcji autyzmu. Istniejący też szereg badań o proporcjonalnie mniejszej liczbie dziewcząt w grupie osób autystycznych wyżej funkcjonujących, również może wskazywać na biologiczne przyczyny tego zaburzenia.

2.2. Status socjoekonomiczny rodziców dzieci autystycznych

W badaniach Lottera (1966) odnotowano, że autyzm pojawia się częściej w rodzinach o wyższym statusie socjoekonomicznym. Około 60% rodziców z grupy 15 dzieci autystycznych należało do dwóch wyższych klas pod względem statusu socjoekonomicznego, a tylko 31% z grupy z autyzmem nienuklearnym. Te wyniki były sprzeczne z oczekiwaniami dotyczącymi 23-procentowego udziału


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna