Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia karta kwalifikacyjna uczestnika póŁkolonii



Pobieranie 140,07 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar140,07 Kb.




Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury

w Centrum Poznawczym Hali Stulecia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

  1. Informacja organizatora wypoczynku:

  1. Forma wypoczynku: PÓŁKOLONIE

  2. Nazwa i adres placówki: Centrum Poznawcze Hali Stulecia, ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław

  3. Wybrany turnus: …………………………



  1. ………………………………………………………………………………………………………………..

(podpis kierownika półkolonii, pieczęć placówki)

  1. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka do placówki wypoczynku:

  1. Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………….

  2. Data urodzenia: ………………………………… PESEL dziecka: ……………………………..

  3. Adres zamieszkania: ………………………………………………….. tel.: ………………………

  4. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………………….. klasa: ……………………..

  5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ………………………………………………………………………………………………………………..

telefony kontaktowe: ……………………………………………………………………………….

  1. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka:

(np. na co dziecko jest uczulone; jak znosi jazdę samochodem; czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach; czy nosi aparat ortodontyczny, okulary, soczewki lub aparat słuchowy; co powinni wiedzieć opiekunowie placówki, przejmując czasową opiekę nad dzieckiem, itp.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku.

.............................................. ……………………………………………………………

(data) (czytelny podpis rodzica lub opiekuna)


  1. Informacja lekarza o stanie zdrowia dziecka:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pieczątka, data i podpis lekarza:………………………………………………………………………………….



  1. Opinia wychowawcy szkolnego o uczniu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data i podpis wychowawcy: ……………………………………….………………………………………………



Oświadczenie rodzica (opiekuna) dziecka:

  1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem półkolonii letnich Centrum Poznawczego Hali Stulecia i omówiłam/em jego treść z córką/synem.

  2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w półkoloniach i zobowiązuje się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy domem a miejscem półkolonii.

  3. Wyrażam*/nie wyrażam* zgody na samodzielne dochodzenie dziecka na półkolonię i samodzielne powroty do domu.

Dziecko będzie odbierane przez:

…………………………………………………………………

(Imię i nazwisko, nr dowodu osobistego)


  1. Zobowiązuję się odebrać dziecko do godziny 17:00. Po zakończeniu zajęć, tj. o godz. 17:00, biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko.

  2. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich wycieczkach i wyjściach organizowanych w ramach półkolonii.

  3. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

  4. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko w czasie pobytu na półkolonii.

  5. Przyjmuję do wiadomości, że w razie drastycznego naruszenia Regulaminu półkolonii może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez zwrotów kosztów.

  6. Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka podczas zajęć półkolonijnych w celu przygotowania dokumentacji dla rodziców i wykonania pamiątkowej płyty ze zdjęciami z półkolonii oraz prezentowania na stronie internetowej Centrum Poznawczego Hali Stulecia i Facebooku Hali Stulecia.

  7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb półkolonii (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101 poz.929 z 2002r. ze zmianami).

……………………………………………… …………………………………………………

(miejscowość, data) (podpis rodzica lub opiekuna)



* niepotrzebne proszę skreślić


Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS,
wpis do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000051000,
wysokość kapitału zakładowego: 146.923.000,00 zł
NIP: 896-000-10-95, REGON: 001005092, tel. 71 347 51 02, faks 71 348 68 51,
e-mail: zarzad@halastulecia.pl www.halastulecia.pl






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna