Lekarza laryngologa



Pobieranie 19,09 Kb.
Data27.01.2018
Rozmiar19,09 Kb.

……………………………………. …………………………..

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) (miejscowość, data)


ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - LEKARZA LARYNGOLOGA lub LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ na podstawie dokumentacji medycznej leczenia specjalistycznego w związku z ubieganiem się o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

  • Ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. 1991 Nr 95. Poz. 425 z późn. zm.)

  • Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych.

  • Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 lipca 2015r. . w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym.

…………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)
………………………………………… ………………………………….

(data i miejsce urodzenia) (PESEL)


………………………………………………………………………..

(adres zamieszkania)




  1. Rozpoznanie: niesłyszący / słabo słyszący (WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Choroby współistniejące, deficyty, trudności:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Określenie stopnia uszkodzenia słuchu:

ucho prawe..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….

ucho lewe …...........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................



  1. Typ niedosłuchu

.................................................................................................................................................

…………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….



  1. Przebyte leczenie, operacje laryngologiczne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

  1. Czy nosi aparat słuchowy (jeśli tak to od kiedy i jaki) ………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................



  1. Określenie czasu, w którym dziecko wymaga kształcenia specjalnego (okres roku szkolnego/etapu edukacyjnego)

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




  1. Zalecenia do pracy w szkole: aparaty słuchowe, zalecane warunki edukacyjne (rodzaj placówki oraz formy pomocy) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………….………………..

(pieczęć i podpis lekarza)


*Proszę właściwe podkreślić



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna