Lekarskie Badanie Kwalifikacyjne



Pobieranie 35,68 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar35,68 Kb.


Przychodnia Sportowo-Lekarska

15-354 BIAŁYSTOK, ul. Sienkiewicza 79A lok. 309-308, tel./fax. (85) 7422224

BADANIE PODMIOTOWE

Imię




Data (RR-MM-DD)

Nazwisko




Płeć

K

M

Adres




Nr telefonu







e-mail:

W nagłych przypadkach należy kontaktować się z: (imię, nazwisko, nr telefonu)

PESEL


































Dyscyplina





DANE O RODZINIE




Wysokość

Ciała w cm

Waga

w kg

Uprawiali lub

uprawiają sport

Stan zdrowia

(choroby przewlekłe)

OJCIEC













MATKA














1. Czy u rodziców lub dziadków stwierdzono przed 50 rokiem życia*: zawał, chorobę wieńcową, wylew krwi do mózgu, nagły zgon …...................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Czy w rodzinie występują choroby dziedziczne: …………………………………………………………………………………………………………

3. Czy w rodzinie występują choroby społeczne*: cukrzyca, gruźlica, nadciśnienie, nadwaga…………………………………………………………….

4. Rodzeństwo* TAK, NIE – w jakim wieku…………………............choroby występujące u rodzeństwa …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INFORMACJA O ZDROWIU SPORTOWCA

  1. Urodził się jako*: donoszony, wcześniak. Wady (choroby) wrodzone TAK – NIE ……………………………………………………………

  2. Po porodzie wystąpiły*: sinica, drgawki, zaburzenia oddychania, inne powikłania……………………………………....................................

  3. Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia był*: prawidłowy, opóźniony …………………………………. …………………………

  4. Rozwój psychiczny dziecka*: prawidłowy, opóźniony, trudności w nauce (TAK - NIE) ………………………………………………….....

  5. Była (nie była) stwierdzona i leczona dysplazja stawów biodrowych……………………………………………………………………………

  6. Przebył choroby zakaźne wieku dziecięcego*: różyczka, ospa wietrzna, świnka, angina (rzadko, często)…………………………………...

  7. Przebył* (rok życia): zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ……., ropne zapalenie zatok ……., ropne zapalenie uszu ……., zapalenie oskrzeli ……., zapalenie płuc ……., częste infekcje górnych dróg oddechowych …….., wirusowe zapalenie wątroby ……., choroby nerek i pęcherza moczowego ……., choroba reumatyczna ……., inne choroby (wpisać jakie i w którym roku życia): ………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  8. Ma alergię na ……………………………………………………………………………. ………., która objawia się: dusznością, łzawieniem, katarem siennym, inne objawy……………………………………………………………………………………………………………………..

  9. Przebył omdlenie, utratę przytomności, drgawki ………………………………………………………………………………………………...

  10. Otrzymuje przewlekle leki: ………………………………………………………………………………………………………………………...

  11. Przebył urazy (wypadki): złamania, zwichnięcia, skręcenia (rok i sposób leczenia)…………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  12. Przebył operacje (rok i rodzaj operacji) ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  13. Leczenie szpitalne (z jakiego powodu, w którym roku życia): ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  14. Czy jest (lub był) pod opieką poradni specjalistycznej – TAK, NIE – jakiej, kiedy….……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  15. Czy stwierdzano w przeszłości*: szmery w sercu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, bóle w klatce piersiowej, omdlenia w czasie wysiłku, bicie serca, inne zaburzenia – jakie ……..……………………………………………………………………………………………….

  16. Czy obecnie występują: problemy ze wzrokiem – jakie …………………………………………………., słuchem – jakie ………………….. ……………….., choroby skóry – jakie……………………………………………………………, inne problemy zdrowotne – jakie ……….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  17. Dodatkowe informacje …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  18. TYLKO KOBIETY. Pierwsza miesiączka w ………….(rok życia). Czy miesiączki regularne: TAK, NIE. Leczenie ginekologiczne…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

* Właściwe podkreślić

Stwierdzam niniejszym, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są wyczerpujące i prawdziwe.

Wyrażam zgodę na badania, których wykonanie jest niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia.



Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystanie wyników badań do celów statystycznych i naukowych.1



_____________________________________________

______________________________________________

Podpis zawodnika

Podpis opiekuna2


1 Skreślić sentencję w przypadku braku zgody

2 Podpis wymagany w przypadku osoby niepełnoletniej




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna