Lekarskie Badanie Kwalifikacyjne



Pobieranie 46 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar46 Kb.


Przychodnia Sportowo-Lekarska

15-354 BIAŁYSTOK, ul. Sienkiewicza 79A lok. 309-308, tel./fax. (85) 7422224

BADANIE PODMIOTOWE

Imię




Data (RR-MM-DD)

Nazwisko




Płeć

K

M

Adres




Nr telefonu







e-mail:

W nagłych przypadkach należy kontaktować się z: (imię, nazwisko, nr telefonu)

PESEL


































Dyscyplina





DANE O RODZINIE




Wysokość

Ciała w cm

Waga

w kg

Uprawiali lub

uprawiają sport

Stan zdrowia

(choroby przewlekłe)

OJCIEC













MATKA














1. Czy u rodziców lub dziadków stwierdzono przed 50 rokiem życia*: zawał, chorobę wieńcową, wylew krwi do mózgu, nagły zgon …...................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Czy w rodzinie występują choroby dziedziczne: …………………………………………………………………………………………………………

3. Czy w rodzinie występują choroby społeczne*: cukrzyca, gruźlica, nadciśnienie, nadwaga…………………………………………………………….

4. Rodzeństwo* TAK, NIE – w jakim wieku…………………............choroby występujące u rodzeństwa …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INFORMACJA O ZDROWIU SPORTOWCA

  1. Urodził się jako*: donoszony, wcześniak. Wady (choroby) wrodzone TAK – NIE ……………………………………………………………

  2. Po porodzie wystąpiły*: sinica, drgawki, zaburzenia oddychania, inne powikłania……………………………………....................................

  3. Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia był*: prawidłowy, opóźniony …………………………………. …………………………

  4. Rozwój psychiczny dziecka*: prawidłowy, opóźniony, trudności w nauce (TAK - NIE) ………………………………………………….....

  5. Była (nie była) stwierdzona i leczona dysplazja stawów biodrowych……………………………………………………………………………

  6. Przebył choroby zakaźne wieku dziecięcego*: różyczka, ospa wietrzna, świnka, angina (rzadko, często)…………………………………...

  7. Przebył* (rok życia): zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ……., ropne zapalenie zatok ……., ropne zapalenie uszu ……., zapalenie oskrzeli ……., zapalenie płuc ……., częste infekcje górnych dróg oddechowych …….., wirusowe zapalenie wątroby ……., choroby nerek i pęcherza moczowego ……., choroba reumatyczna ……., inne choroby (wpisać jakie i w którym roku życia): ………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  8. Ma alergię na ……………………………………………………………………………. ………., która objawia się: dusznością, łzawieniem, katarem siennym, inne objawy……………………………………………………………………………………………………………………..

  9. Przebył omdlenie, utratę przytomności, drgawki ………………………………………………………………………………………………...

  10. Otrzymuje przewlekle leki: ………………………………………………………………………………………………………………………...

  11. Przebył urazy (wypadki): złamania, zwichnięcia, skręcenia (rok i sposób leczenia)…………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  12. Przebył operacje (rok i rodzaj operacji) ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  13. Leczenie szpitalne (z jakiego powodu, w którym roku życia): ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  14. Czy jest (lub był) pod opieką poradni specjalistycznej – TAK, NIE – jakiej, kiedy….……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  15. Czy stwierdzano w przeszłości*: szmery w sercu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, bóle w klatce piersiowej, omdlenia w czasie wysiłku, bicie serca, inne zaburzenia – jakie ……..……………………………………………………………………………………………….

  16. Czy obecnie występują: problemy ze wzrokiem – jakie …………………………………………………., słuchem – jakie ………………….. ……………….., choroby skóry – jakie……………………………………………………………, inne problemy zdrowotne – jakie ……….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  17. Dodatkowe informacje …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  18. TYLKO KOBIETY. Pierwsza miesiączka w ………….(rok życia). Czy miesiączki regularne: TAK, NIE. Leczenie ginekologiczne…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

* Właściwe podkreślić

Stwierdzam niniejszym, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są wyczerpujące i prawdziwe.

Wyrażam zgodę na badania, których wykonanie jest niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia.



Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystanie wyników badań do celów statystycznych i naukowych.1



_____________________________________________

______________________________________________

Podpis zawodnika

Podpis opiekuna2


1 Skreślić sentencję w przypadku braku zgody

2 Podpis wymagany w przypadku osoby niepełnoletniej

Pobieranie 46 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna
warunków zamówienia
istotnych warunków
przedmiotu zamówienia
wyboru operacji
Specyfikacja istotnych
produktu leczniczego
oceny operacji
rozwoju lokalnego
strategii rozwoju
kierowanego przez
specyfikacja istotnych
Nazwa przedmiotu
Karta oceny
ramach działania
przez społeczno
obszary wiejskie
dofinansowanie projektu
lokalnego kierowanego
Europa inwestująca
Regulamin organizacyjny
przetargu nieograniczonego
kryteria wyboru
Kryteria wyboru
Lokalne kryteria
Zapytanie ofertowe
Informacja prasowa
nazwa produktu
Program nauczania
Instrukcja obsługi
zamówienia publicznego
Komunikat prasowy
programu operacyjnego
udzielenie zamówienia
realizacji operacji
opieki zdrowotnej
przyznanie pomocy
ramach strategii
Karta kwalifikacyjna
oceny zgodno
Specyfikacja techniczna
Instrukcja wypełniania
Wymagania edukacyjne
Regulamin konkursu
lokalnych kryteriów
strategia rozwoju
sprawozdania finansowego
ramach programu
ramach poddziałania
kryteriów wyboru
operacji przez
trybie przetargu