Kwestionariusz



Pobieranie 136,13 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar136,13 Kb.


Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Data urodzenia:



Płeć:


INSTYTUT MEDYCYNY INTEGRACYJNEJ

DR N. MED. MAGDALENA CUBAŁA-KUCHARSKA

_________________________________________________________________________________________________________________




INFORMACJE OSOBOWE

IMIĘ: NAZWISKO:

M

Miejsce na zdjęcie (opcjonalnie)


asa ciała:

Wysokość ciała:


Data urodzenia:

PESEL:
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

nr pesel:

nr pesel:

ADRES DO KORESPONDENCJI:

ulica nr domu m

kod pocztowy - miasto

TELEFON: matka ojciec

inne


E-MAIL:

SKYPE:
DIAGNOZA:

POSTAWIONA PRZEZ:

DATA:
PROBLEMY ZDROWOTNE PACJENTA:





  • Kiedy po raz pierwszy zauważyli Państwo problem?


  • Co zwróciło szczególnie Państwa uwagę?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________




  • Czy miało miejsce jakieś zdarzenie (np. choroba, upadek, uderzenie w głowę), które zdaniem Państwa lub innych osób mogło spowodować symptomy chorobowe?



  • Czy dziecko (zakreślić/podkreślić właściwe):

  1. rozwijało się od początku słabiej

  2. weszło w regres




  • (dotyczy dzieci z regresem) Czy w okresie 1 miesiąca przed regresem miało miejsce następujące zdarzenie medyczne (zakreślić/podkreślić właściwe):

  1. Infekcja – jaka:

  2. Antybiotykoterapia – jaka:

  3. Biegunka

  4. Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie

  5. Uraz – jaki:

  6. Hospitalizacja – przyczyna:

  7. Inne zdarzenie medyczne (dokładny opis)




  • Proszę podać maksymalnie szczegółowe informacje na temat jakichkolwiek czynników mogących mieć wpływ na obecny stan Państwa dziecka. Proszę przypomnieć sobie i uwzględnić nawet takie czynniki, które mogą z pozoru wydawać się błahe.




  • Czy dziecko często choruje? Jeśli tak, proszę podać nazwę choroby i ile razy w życiu występowała.



  • Proszę opisać stolec dziecka: wygląd, częstość oddawania, konsystencja etc.


  • Czy dziecko kiedykolwiek cierpiało na biegunki lub zaparcia? Jeśli tak, proszę podać w jakich okresach życia i jak długo. Jeśli stosowane było jakieś leczenie, proszę podać jakie.




  • Czy u dziecka występują cuchnące stolce?


  • Czy u dziecka występują wzdęcia (wydęty brzuszek)?


  • Czy u dziecka występują cuchnące gazy jelitowe?



(Zapach stolca i gazów jelitowych jest do pewnego stopnia subiektywny, proszę jako normę przyjąć innych domowników)


  • Czy dziecko lub matka kiedykolwiek byli ugryzieni przez kleszcza?


  • Czy podróżowaliście Państwo z dzieckiem do innych krajów (jakich)?

PRZED URODZENIEM DZIECKA

  • Czy matka stosowała antykoncepcję? Jeśli tak, to jaką i jak długo?




  • Czy były problemy z zajściem w ciążę? Jeśli było konieczne leczenie, proszę podać jakie i czy dotyczyło ono płodności męskiej czy żeńskiej.




  • Czy poczęcie było naturalne? Jeśli nie, proszę podać zastosowaną metodę.




  • Wiek matki w dniu porodu: lat.

  • Wiek ojca w dniu porodu: lat.




  • Choroby przebyte w czasie ciąży:




  • Czy w czasie ciąży zbadano u matki:

  1. Toksoplazmozę (wynik)

  2. Wirusa CMV (wynik)




  • Zawód wykonywany w czasie ciąży (narażenia zawodowe, np promieniowanie, metale toksyczne, pestycydy, inne):


  • Ilość plomb amalgamatowych („srebrnych”) u matki w czasie ciąży lub karmienia piersią:




  • Palenie w czasie ciąży: TAK / NIE




  • Terapie/lekarstwa przyjmowane w czasie ciąży:



  • Komplikacje w czasie ciąży:


  • Komplikacje podczas porodu:


  • Rodzaj porodu (jeżeli cesarskie cięcie – wyjaśnić z jakiego powodu):


  • Lekarstwa przyjmowane podczas porodu:


  • Poród po okresie ciąży PEŁNYM / NIEPEŁNYM (zakreślić właściwe).

  • Ile tygodni?




  • Waga dziecka przy urodzeniu: g

  • Obwód główki: cm




  • Ilość punktów w skali APGAR (jeśli mniej niż 10, napisać dlaczego):


  • Komplikacje po porodzie:


  • Lekarstwa przyjęte przez dziecko podczas pobytu w szpitalu:


  • Czy wystąpiła żółtaczka niemowlęca?

  • Jakie było najwyższe stężenie bilirubiny (zazwyczaj zapisane w książeczce)?

  • Czy żółtaczka była leczona?

INFORMACJE dot. WYŻYWIENIA i DIETY

  • Karmienie piersią: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to jak długo?


  • Karmienie butelką: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to z jakiego powodu?


  • Czy dziecko miało odruch ssania?




  • Rodzaj stosowanych mieszanek mlecznych?


  • Pełne mleko: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to od jakiego wieku?


  • Stwierdzone uczulenia na żywność:




  • Prawdopodobne nietolerancje pokarmowe lub złe reakcje na produkty:



  • Proszę zaznaczyć najbardziej właściwe określenie dla diety Państwa dziecka:

głównie żywność dla dzieci

głównie węglowodany (chleb, makarony, chrupki, wafelki etc.)

głównie przetwory mleczne (mleko, sery, etc.)

głównie mięso

głównie wegetariańska (warzywa, owoce, ziarna, etc.)

inne – jakie?



INFORMACJE dot. CHORÓB w RODZINIE

  • Proszę wymienić jakie alergie, choroby (w tym szczególnie genetyczne) mieli / mają niżej wymienieni członkowie rodziny Twojego dziecka:

Matka:

Ojciec:


Rodzeństwo:

Dziadek / babcia ze strony matki:

Dziadek / babcia ze strony ojca:

Inni:


INFORMACJE ŚRODOWISKOWE

  • Czy są zwierzęta domowe? Jakie? Czy wychodzą? Czy są zdrowe?




  • Czy mieszkacie Państwo w środowisku przemysłowym/przy ruchliwej ulicy/na terenach rolniczych podlegających opryskom/blisko terenów leśnych? (zakreślić właściwe)






  • Czy w mieszkaniu jest boazeria/grzyb? (zakreślić właściwe)




  • Czy w mieszkaniu od czasu narodzin dziecka odbywał się jakiś poważny remont?






  • Czy dziecko jest lub było narażone na dym tytoniowy?

LEKARSTWA LUB SUPLEMENTY

  • Czy dziecko ma zdiagnozowane alergie na leki? Jeśli, tak to jakie.



  • Czy dziecko przyjmowało antybiotyki? Proszę podać ile razy w życiu i jakie.




  • Proszę wypisać wszystkie leki i suplementy aktualnie przyjmowane przez dziecko bądź przyjmowane w przeszłości oraz następujące dane:

    • nazwa leku/substancja czynna/główny składnik,

    • w miarę możliwości krótki komentarz, w jakim celu były stosowane (np. niedobór, anemia, leczenie przeciwgrzybicze itp.),

    • określenie czasu, jeśli były stosowane przez dłuższy czas

    • reakcja na dany lek/suplement (np. dobra/zła lub najpierw zła, a potem dobra, brak reakcji, wysypka, zaparcia itp.)



HISTORIA MEDYCZNA

  • Prosimy o wypisanie najważniejszych operacji chirurgicznych oraz pobytów w szpitalu wraz z datami.



  • Prosimy o wypisanie najważniejszych poniesionych ran i obrażeń wraz z datami.



  • Prosimy o wypisanie najważniejszych przebytych chorób wraz z datami i ewentualnymi komplikacjami (np. infekcje ucha, zapalenie płuc, biegunki, alergie, choroby skóry itp.)



  • Prosimy o wypisanie wszystkich wykonanych badań wraz z datą wykonania (miesiąc i rok), których parametry odbiegały od norm referencyjnych.



  • Prosimy o wypisanie wszelkich dodatkowych uwag, komentarzy dotyczących dziecka, aktualnie przeprowadzanych badań (będących już w trakcie realizacji), rozważanych badań, wykluczonych chorób dzięki wykonanym badaniom (np. borelioza, celiakia, cytomegalia) itp.


PISEMNE ZGODY OBOJGA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH SĄ OBOWIĄZKOWE*

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na zlecenie odpowiednich badań przez dr n. med. Magdalenę Cubałę-Kucharską na podstawie wypełnionego przeze mnie kwestionariusza osobowego dla mojego dziecka


(imię i nazwisko dziecka)

Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz własnych w celu otrzymywania drogą elektroniczną informacji dotyczących zleconych badań oraz działalności gabinetu (nie wysyłamy spamu).

Podpisanie zgody oraz wypełnienie kwestionariusza jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu dostępnego w Gabinecie oraz na stronie internetowej www.drcubala.com.

Imię i nazwisko, PESEL matki:

Data:

Podpis:


Imię i nazwisko, PESEL ojca:

Data:


Podpis:

*W przypadku jednego podpisu, osoba wyżej podpisana zaświadcza, że jest jedyny opiekunem prawnym dziecka.



__________________________________________________________________________________________

ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88

info@drcubala.com www.drcubala.com www.neurolab.com.pl str. z




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna