Kody cpt, rozpoczynające się od 5



Pobieranie 2,22 Mb.
Strona4/11
Data23.10.2017
Rozmiar2,22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Kody z zakresu E/M


8602 razy wykorzystano w badaniu testowym kody z zakresu 9xxxx, czyli rozdziału ogólnego, Badanie i Określanie Postępowania (E/M). W rozdziale tym występują 132 różne kody, z czego w ogóle wykorzystano co najmniej jeden raz tylko 62 z nich. Jednocześnie,
w zbiorze pojawiło się 16 kodów spoza rozdziału E/M, czyli o symbolice innej niż 9xxxx. Część tych kodów to wynik błędnego kodowania (np. 49200, 49320, 76181, 86091), część natomiast pochodzi z uwag i wyjaśnień rozdziału ginekologiczno-położniczego. Przykładem tych drugich jest 76856 - USG, miednicy (niepołożnicze). Kod ten został nadany przez ośrodek, który posługiwał się tablicami kodowania FGS wraz z załączonymi do nich uwagami.
Pełna lista użytych kodów z zakresu E/M została przedstawiona w Tabeli III w Załączniku 1.
10 kodów z zestawu 132 występujących w rozdziale E/M wystąpiło w 91,5% wszystkich rekordów, w których występowały kody CPT-4 z tego rozdziału (Tabela 5). Zatem 10 z 132 kodów zaspokoiło 91,5% potrzeb przekazania informacji przez lekarzy kodujących
w ośrodkach testowych. Z liczby tej nie należy wyciągać jednak zbyt daleko idących wniosków, albowiem tzw. case-mix przypadków w ośrodkach testujących nie jest wyczerpujący dla całości populacji placówek leczniczych w Polsce. W większym stopniu oznaczać to może, że poszczególni koderzy wykorzystują tylko ograniczoną liczbę kodów, przy czym nie jest jasne czy wynika to z wąskiego profilu przyjmowanych pacjentów czy też z zawężania stosowanych kodów z powodu pośpiechu i rutyny.
Tabela 5. Kody CPT, rozpoczynające się od 9, stanowiące co najmniej 1% przypadków, wśród kodów 9xxxx.

l.p.

kod CPT-4

Częstość

Procent

Procent skumulowany

Nazwa

1

99212

3746

43,5

43,5

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

2

99213

1502

17,5

61

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

3

99211

1002

11,6

72,7

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna podczas, której zapewniane jest świadczenie, które nie musi wiązać się z obecnością lekarza. Zwykle przedstawiany problem ma charakter drobny, a samo świadczenie nie wymaga nakładu czasu przekraczającego 5 minut.

4

99214

536

6,2

78,9

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

5

99238

296

3,4

82,3

Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie hospitalizacji - do 30 minut

6

99231

260

3

85,4

Świadczenia w trakcie kontynuacji opieki szpitalnej (za każdy dzień) mające na celu badanie i ustalenie postępowania z chorym spełniające warunki w zakresie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem ograniczony do zmian od chwili poprzedniej rozmowy, badanie zorientowane na podstawowy problem ograniczone do zmian od chwili poprzedniego badania, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

7

99221

172

2

87,4

Świadczenia wstępne podczas hospitalizacji (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny lub szczegółowy, badanie dokładne lub szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

8

99203

138

1,6

89

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

9

99222

112

1,3

90,3

Świadczenia wstępne podczas hospitalizacji (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

10

99204

103

1,2

91,5

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

Najczęściej wykonywane procedury z zakresu E/M były to czynności w związku z wizytą ambulatoryjną; 99212, 99213, 99211, 99214, czyli kolejne wizyty pacjenta tzw. ustalonego. Następne pod względem częstości były procedury związane z leczeniem szpitalnym: 99238, 99231,99221, 99222. Kolejne to wizyty ambulatoryjne pierwszorazowe: 99203, 99204.


Ogólny udział częstości wymienionych typów procedur zachowuje kryteria logiki - najczęstsze są kolejne wizyty stałych pacjentów, następnie świadczenia szpitalne i kolejne to świadczenia ambulatoryjne pierwszorazowe. Wątpliwości pojawiają się na etapie bardziej szczegółowej analizy częstości tych procedur w obrębie wymienionych kategorii (patrz: niżej). Ogółem pacjenci ustaleni stanowili aż 78,9% zanotowanych epizodów opieki – gdyby te obserwacje miały charakter reprezentatywnych obserwacji z systemu opieki zdrowotnej, wnioski mogłyby być daleko idące.

Rysunek 2. 10 najczęściej występujących kodów z rozdziału E/M (rozpoczynających się na 9xxxx).

Tylko 3,6% zanotowanych epizodów stanowiły wizyty ambulatoryjne nowych pacjentów. Podobnie, gdyby niniejsza obserwacja miała cechy reprezentatywności i gdyby założyć właściwe stosowanie zasad kodowania, wnioski mogłyby być bardzo istotne.


Więcej problemów interpretacyjnych pojawia się w związku z kodami procedur wykonywanych w trakcie hospitalizacji. Po pierwsze istnieje problem definicyjny zakresu działań objętych kodami 99238-239 oraz 99217. Obie grupy kodów oznaczają wypis
z leczenia szpitalnego, przy czym nie jest jasne (w polskim tłumaczeniu, a zdaniem Autorów także w angielskim oryginale), jakimi cechami się od siebie różnią. Prawdopodobnie także kodujący nie mieli takiej pewności. Konieczne jest zatem jednoznaczne wyjaśnienie jakiego rodzaju opieki dotyczą kody z zakresu 99217-99220. Wydaje się bowiem, że kody te dotyczą praktyki działania polskich szpitalnych Izb Przyjęć, których funkcje polegają na zapewnieniu wstępnej opieki szpitalnej zakończonej czy to przyjęciem na leczenie szpitalne (w CPT-4 kody od 99221), czy odesłaniem do domu z ewentualną kontynuacją leczenia w trybie ambulatoryjnym.

Kodowanie procedur związanych z poszczególnymi fazami i rodzajami opieki




Pacjent ambulatoryjny pierwszorazowy (99201-99205)



W tym podrozdziale użytkownicy wykorzystali wszystkie z istniejących możliwości kodowania. Nie ma przesłanek by oceniać adekwatność stosowania poszczególnych kodów
i ich częstości stosowania. Można jedynie zauważyć, że proporcje podobnych rodzajowo procedur, różniących się stopniem INTENSYWNOŚCI pracy, czyli pozycje 99203-204-205 mają się jak 138/103/5. Oznacza to, że najczęściej stosowano kod oznaczający łatwą
(i domyślnie nisko wycenianą procedurę), w drugiej kolejności (niewiele rzadziej) kod oznaczający średnio trudną procedurę, najrzadziej kod procedury trudnej i wymagającej (99205). Można sądzić, że kodujący zastosowali kody adekwatnie do skali wysiłku, zgodnie ze swoją oceną tego wysiłku. Nie wiadomo w jakim stopniu kodowanie to było zgodne z zasadami zawartymi w instrukcji kodowania, lecz można uznać, że było pozbawione motywacji do
upcodingu, czyli zawyżania wartości procedury. Prawdopodobnie inna sytuacja miałaby miejsce, gdyby kodowanie było oceniane z punktu widzenia obciążeń pracą lub zastosowane do kształtowania wynagrodzeń, ale jest to problem do rozwiązywania na przyszłość.

Tabela 6. Pozycje z podrozdziału Pacjent pierwszorazowy, przypisane są: częstość zastosowania w fazie testowania i odsetek populacji kodów ze zbioru testowego.

CPT-4

Nazwa

częstość

%

99201

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

8

0,1

99202

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

72

0,8

99203

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

138

1,6

99204

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

103

1,2

99205

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pierwszorazowym wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

5

0,1

Po wynikach kodowania nie można wnioskować co do adekwatności kodowania, w kontekście samej definicji poszczególnych procedur. W definicjach tych występują określenia:



  • wywiad zorientowany na podstawowy problem

  • wywiad dokładny

  • wywiad poszerzony

  • wywiad szczegółowy.

Podobne sformułowania stosowane są wobec wykonanych badań. Nieznany jest stopień znajomości definicji podanych sformułowań wśród kodujących, a co za tym idzie, stopień adekwatności stosowania kodów. Problem spójności kodowania i/lub nadużyć w trakcie kodowania wymaga oddzielnego rozważenia i dodatkowych działań. Możliwe rozwiązania kwestii złożoności definicji procedur obejmują uproszczenie skali pracochłonności procedur związanych z wizytami ambulatoryjnymi lub bardziej jednoznaczne określenie co oznaczają poszczególne wymienione sformułowania w polskiej praktyce, co więcej w praktyce poszczególnych specjalności lekarzy. To drugie rozwiązanie, trudne w realizacji, może mieć jednak uzasadnienie i zastosowanie, o ile CPT-P byłoby narzędziem systemu podnoszenia jakości w placówce ochrony zdrowia (TQM). W USA taką rolę spełniają bardzo liczne wydawnictwa towarzyszące CPT (np. CPT Assistant), które szczegółowo omawiają poszczególne definicje i objaśniają jak należy kodować w trudnych do określenia sytuacjach. AMA prowadzi również stałą usługę pomocy/porad dla zarejestrowanych użytkowników CPT. Wszystkie towarzystwa naukowe mają opracowane własne materiały informacyjne dotyczące szczególnych problemów kodowania w zakresie swojej specjalności.



Pacjent pozostający pod stałą opieką (99211-99215)

W podrozdziale tym, podobnie jak w poprzednim, użytkownicy wykorzystali wszystkie


z istniejących możliwości kodowania. Także podobnie jak w poprzednim podrozdziale, nie ma przesłanek by oceniać adekwatność stosowania poszczególnych kodów i ich częstości stosowania. Podobnie jak poprzednio, można jedynie zauważyć, że proporcje podobnych rodzajowo procedur, różniących się stopniem INTENSYWNOŚCI pracy, czyli pozycje 99212-213-214-215 mają się jak 3746/1502/536/5. Podobnie zatem jak w przypadku wizyt pierwszorazowych, najczęściej stosowano kod oznaczający łatwą (i domyślnie nisko wycenianą) procedurę, w drugiej kolejności (niewiele rzadziej) kod oznaczający średnio trudną procedurę, najrzadziej kod procedury trudnej i wymagającej (99215). Można sądzić, że kodujący zastosowali kody adekwatnie do skali wysiłku, zgodnie ze swoją oceną tego wysiłku.

Tabela 7. Pozycje z podrozdziału Pacjent pozostający pod stałą opieką, przypisane są: częstość zastosowania w fazie testowania i odsetek populacji kodów ze zbioru testowego.

CPT-4

Nazwa

częstość

%

99211

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna podczas której zapewniane jest świadczenie, które nie musi wiązać się z obecnością lekarza. Zwykle przedstawiany problem ma charakter drobny, a samo świadczenie nie wymaga nakładu czasu przekraczającego 5 minut.

1002

11,6

99212

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

3746

43,5

99213

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

1502

17,5

99214

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

536

6,2

99215

Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna obejmująca badanie i ustalenie postępowania z pacjentem pozostającym pod stałą opieką wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

77

0,9

Wszystkie wcześniejsze uwagi dotyczące precyzji definicji i wrażliwości kodów niniejszego rozdziału na motywacje finansowe, zachowują swoją zasadność w niniejszym podrozdziale.



Świadczenia w ramach obserwacji szpitalnej (99217-99220)

Zgodnie z instrukcją CPT-4 kody z tego zakresu należy stosować „w celu zgłaszania świadczeń związanych z badaniem i postępowaniem względem chorych przyjmowanych do szpitala w celu obserwacji (w stan obserwacji). Nie jest wymagane, aby podczas hospitalizacji chory przebywał w oddziale określanym jako obserwacyjny. Jeśli jednak w danym szpitalu istnieje obszar wydzielony celem prowadzenia obserwacji (jako osobny oddział szpitalny, jako pododdział w warunkach oddziału pomocy nagłej itp.) wymienione poniżej kody powinny być stosowane pod warunkiem przyjęcia chorego do ww. oddziału.


W polskiej tradycji i sposobie organizacji ochrony zdrowia nie jest do końca jasne, jakiego rodzaju usługi powinny być zgłaszane niniejszymi kodami. Najbardziej oczywiste jest zastosowanie w przypadku pacjentów obserwowanych przez jakiś czas na Izbie Przyjęć, przy czym w szczególności tych, którzy ostatecznie nie zostali przyjęci do szpitala.
Tabela 8. Pozycje z podrozdziału Świadczenia w ramach obserwacji szpitalnej, przypisane są: częstość zastosowania w fazie testowania i odsetek populacji kodów ze zbioru testowego.

CPT-4

Nazwa

częstość

%

99217

Świadczenia wypisowe kończące obserwację szpitalną

61

0,7

99218

Etap wstępny obserwacji szpitalnej - rozpoczęcie obserwacji szpitalnej (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny lub szczegółowy, badanie dokładne lub szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

60

0,7

99219

Etap wstępny obserwacji szpitalnej - rozpoczęcie obserwacji szpitalnej (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

24

0,3

99220

Etap wstępny obserwacji szpitalnej - rozpoczęcie obserwacji szpitalnej (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

5

0,1

W tym podrozdziale użytkownicy wykorzystali wszystkie z istniejących możliwości kodowania. Istotną obserwacją jest, że spośród 61 kodów 99217, 60 zostało nadanych przez jednego z koderów. Kody te były także związane kodami NFZ z zakresu lecznictwa szpitalnego, co by oznaczało, że pacjentki (ponieważ dotyczyło to oddziału ginekologiczno-położniczego) były hospitalizowane. Także dominująca liczba kodów 99218 i połowa kodów 99219 zostały nadane przez tego samego kodera, także w powiązaniu z kodami NFZ oznaczającymi leczenie szpitalne. W tej sytuacji należy jeszcze raz podkreślić uwagi zamieszczone powyżej, dotyczące właściwości zastosowania niniejszych kodów


i jednoznacznego zdefiniowania takich przypadków, jeśli w polskiej wersji CPT kody te zostaną zachowane. Dodatkową, mniej istotną obserwacją jest fakt niekonsekwentnego stosowania kodów 99217 z 99218-219-220. Logika nakazywałaby bowiem, że tam gdzie wystąpił kod 99217 (wypis) powinny również wystąpić kody 99218-219-220, czyli oznaczające opiekę nad pacjentem poprzedzającą wypis. Nie jest to jednak regułą, a nawet można uznać, że wyjątkiem jest takie powiązanie faktów. Oznaczać to może słabą jakość
i kompletność kodowania. Fakt ten nie jest jednak zarzutem w stosunku do koderów, jako, że kompletność kodowania nie była przedmiotem testów i koderzy nie byli uczulani na te element jakości kodowania. Trzeba też pamiętać, że opieka jest całością w odniesieniu do chorego, niekoniecznie zaś lekarza, który może uczestniczyć tylko w pewnej części procesu leczniczego i powinien mieć możliwość wykazania swojego udziału. Tym niemniej jest to pewnego rodzaju mementum, gdyby chcieć oczekiwać w przyszłości stosowania wszystkich tych kodów do celów sprawozdawczych. Można bowiem domyślać się, że tak oczywiste czynności jak rozpoczęcie obserwacji szpitalnej (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym, nie są na tyle spektakularne by zasługiwać, w opinii lekarzy, na odrębne sprawozdawanie. Tym niemniej, dla celów badawczych, monitorowania jakości czy określania stopnia obciążenia pracą pracowników szpitala, kody te wydają się jak najbardziej przydatne.

Świadczenia związane z hospitalizacją (99221-99239)


Z niniejszego podrozdziału użytkownicy wykorzystali wszystkie kody, za wyjątkiem jednego; 99236 - obserwacja w trakcie usługi jednego dnia, o wysokim stopniu złożoności, a zatem jak można przypuszczać, rzadki przypadek. Najczęściej korzystano z kodu 99238 – oznaczającego wypis ze szpitala, 99231 – oznaczającego świadczenia w trakcie pobytu oraz 99221 - - przyjęcie. Logika konstrukcji tego podrozdziału nakazywałaby za każdym razem,
w przypadku hospitalizacji, zanotowanie świadczeń związanych w przyjęciem (99221, 99222 lub 99223), następnie codziennie, za każdy dzień pobytu świadczeń wykonywanych w trakcie hospitalizacji (99231, 99232, 99233) i świadczeń związanych z wypisem (99238 lub 99239). W przypadku świadczeń jednodniowych stosowane powinny być kody 99234, 99235 lub 99236).
Tabela 9. Pozycje z podrozdziału Świadczenia związane z hospitalizacją, przypisane są: częstość zastosowania w fazie testowania i odsetek populacji kodów ze zbioru testowego. Na żółto zaznaczono kody nie używane ani razu w ramach testowania.

CPT-4

Nazwa

częstość

%

99221

Świadczenia wstępne podczas hospitalizacji (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny lub szczegółowy, badanie dokładne lub szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

172

2

99222

Świadczenia wstępne podczas hospitalizacji (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

112

1,3

99223

Świadczenia wstępne podczas hospitalizacji (dzień) w celu badania i ustalenia postępowania z chorym. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

34

0,4

99231

Świadczenia w trakcie kontynuacji opieki szpitalnej (za każdy dzień) mające na celu badanie i ustalenie postępowania z chorym spełniające warunki w zakresie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem ograniczony do zmian od chwili poprzedniej rozmowy, badanie zorientowane na podstawowy problem ograniczone do zmian od chwili poprzedniego badania, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

260

3

99232

Świadczenia w trakcie kontynuacji opieki szpitalnej (za każdy dzień) mające na celu badanie i ustalenie postępowania z chorym spełniające warunki w zakresie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem ograniczony do zmian od chwili poprzedniej rozmowy, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem ograniczone do zmian od chwili poprzedniego badania, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

38

0,4

99233

Świadczenia w trakcie kontynuacji opieki szpitalnej (za każdy dzień) mające na celu badanie i ustalenie postępowania z chorym spełniające warunki w zakresie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

18

0,2

99234

Obserwacja szpitalna lub hospitalizacja obejmująca badanie i ustalenie postępowania względem chorego przyjętego i wypisanego w tym samym dniu. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny lub szczegółowy, badanie dokładne lub szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

9

0,1

99235

Obserwacja szpitalna lub hospitalizacja obejmująca badanie i ustalenie postępowania względem chorego przyjętego i wypisanego w tym samym dniu. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

66

0,8

99236

Obserwacja szpitalna lub hospitalizacja obejmująca badanie i ustalenie postępowania względem chorego przyjętego i wypisanego w tym samym dniu. Wymagane jest spełnienie warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności







99238

Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie hospitalizacji - do 30 minut

296

3,4

99239

Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie hospitalizacji - powyżej 30 minut

50

0,6

Koderzy w ramach testowania stosowali wyżej opisaną logikę, przy czym niektórzy konsekwentnie kodowali wszystkie trzy fazy (druga faza, kody pojedyncze), inni tylko fazę pierwszą i trzecią a byli także tacy, którzy kodowali tylko jedną fazę w stosunku do danego pacjenta (np. tylko wpis, tylko wypis lub tylko opiekę w trakcie hospitalizacji). Tego typu niekonsekwencję należy przypisać, jak się wydaje, niepełnej informacji o zasadach kodowania oraz, co prawdopodobne, „obsługiwaniu” przez danego kodera tylko niektórych faz terapii. W przyszłości konieczne będzie bardziej jasne sformułowanie zasad kodowania lub ich skuteczniejsze przekazanie koderom, przy czym otwarte pozostaje, które z kodów i dla jakich zastosowań należy rzeczywiście stosować. Należy również pamiętać o wcześniejszych uwagach dotyczących sumowania się kodów na poziomie chorego.


Kodowanie przypadków opieki jednodniowej wykonywane było w 99% przez jednego
z koderów. Sytuacja ta może wynikać z faktu, iż była to jedyna osoba prowadząca tego typu usługi w populacji koderów. Tym niemniej pojawiają się wątpliwości adekwatności kodowania, z uwagi na fakt, że większość kodów opieki jednodniowej została nadana jednocześnie z zastosowaniem kodów NFZ dla hospitalizacji. Jedynie część kodów CPT dla opieki jednodniowej została połączona z kodami opieki jednodniowej NFZ. Na tym etapie nie jest jasne zastosowanie których kodów było niewłaściwe. Można jedynie zwracać uwagę na ważność formułowania i upowszechniania zasad kodowania i to niezależnie od tego czy stosowane są takie czy inne kody.

Konsultacje (99241-99275)

Zgodnie z instrukcją CPT konsultacje „to forma świadczenia udzielanego przez lekarza, na prośbę innego lekarza, lub odpowiedniej uprawnionej osoby lub instytucji. Konsultacja polega na wyrażeniu opinii lub udzieleniu rady odnośnie badania i/lub postępowania


z pacjentem/chorym”.
Tabela 10. Pozycje z podrozdziału Konsultacje, przypisane są: częstość zastosowania w fazie testowania
i odsetek populacji kodów ze zbioru testowego. Na żółto zaznaczono kody nie używane ani razu w ramach testowania.


CPT-4

Nazwa

częstość

%

99241

Konsultacja ambulatoryjna chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

 

 

99242

Konsultacja ambulatoryjna chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

2

0

99243

Konsultacja ambulatoryjna chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

 

 

99244

Konsultacja ambulatoryjna chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

 

 

99245

Konsultacja ambulatoryjna chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

4

0

99251

Konsultacja chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką przy przyjęciu do szpitala - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

12

0,1

99252

Konsultacja chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką przy przyjęciu do szpitala - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

6

0,1

99253

Konsultacja chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką przy przyjęciu do szpitala - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

1

0

99254

Konsultacja chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką przy przyjęciu do szpitala - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

11

0,1

99255

Konsultacja chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką przy przyjęciu do szpitala - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych: wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

4

0

99261

Kontynuacja konsultacji chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką w trakcie hospitalizacji - wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem ograniczony do zmian od chwili poprzedniej rozmowy, badanie zorientowane na podstawowy problem ograniczone do zmian od chwili poprzedniego badania, podjęcie decyzji medycznej oczywistej lub o niskim stopniu złożoności

11

0,1

99262

Kontynuacja konsultacji chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką w trakcie hospitalizacji - wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem ograniczony do zmian od chwili poprzedniej rozmowy, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem ograniczone do zmian od chwili poprzedniego badania, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

6

0,1

99263

Kontynuacja konsultacji chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką w trakcie hospitalizacji - wymagająca spełnienia warunków w obrębie dwóch spośród trzech kluczowych składowych: wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

1

0

99271

Konsultacja potwierdzająca dotycząca chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

 

 

99272

Konsultacja potwierdzająca dotycząca chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

 

 

99273

Konsultacja potwierdzająca dotycząca chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

2

0

99274

Konsultacja potwierdzająca dotycząca chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

 

 

99275

Konsultacja potwierdzająca dotycząca chorego pierwszorazowego lub objętego stałą opieką - wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o wysokim stopniu złożoności

1

0

Ogólna obserwacja wskazuje na rzadkie stosowanie kodów w tego zakresu. Charakter kodów wskazuje, że powinny być wykorzystywane w stosunku do pacjentów leczonych szpitalnie lub ambulatoryjnie i przesyłanych na konsultację do innego lekarza. Zatem kody te nie powinny pojawiać się samodzielnie. W większości przypadków kody te były stosowane wraz z innymi kodami, zatem można stwierdzić, że z tego punktu widzenia prawidłowo. W tych przypadkach, gdy stosowano je samodzielnie nie jest jasne, czy pacjent został skierowany (czyli zastosowanie byłoby właściwe) czy też była to pierwsza wizyta. Stopniowanie skali wysiłku przy tych świadczeniach wydaje się zgodne z innymi kodami, z dużą częstością świadczeń i niskiej i średniej skali trudności. Ponieważ kody CPT służą wykazaniu pracy lekarza, skład populacji koderów mógł również mieć wpływ na częstość używania kodów konsultacji (i innych) - konsultacje są częściej wykonywane przez lekarzy zaawansowanych zawodowo i/lub pełniących funkcje kierownicze.


Można rozważyć zasadność utrzymywania niniejszego podrozdziału w polskiej wersji CPT, ze względu na niską częstość korzystania z tych kodów, ale wówczas należałoby też zastanowić się, w jaki sposób zgłaszać konsultacje, które są niezbędnym elementem procesu leczniczego, zwłaszcza w praktyce szpitalnej. Odrębnym zagadnieniem, w przypadku utrzymania ich w CPT-P, jest uproszczenie kodowania do mniejszej liczby pozycji,
w szczególności zaprzestanie rozróżniania konsultacji na rzecz pacjentów szpitalnych
i ambulatoryjnych oraz ewentualnie „spłaszczenie” skali trudności przypadków, jako elementu wrażliwego na manipulacje i wynikające z tego problemy na styku lekarz-administrator.


Świadczenia w oddziale pomocy nagłej (99281-99288)

Wymienione kody stosowane są w celu zgłaszania świadczeń z zakresu E/M zapewnianych


w warunkach oddziałów pomocy nagłej. Na potrzeby zgłaszania świadczeń w oddziałach pomocy nagłej nie rozróżnia się pacjentów pierwszorazowych i pacjentów objętych stałą opieką. Oddział pomocy nagłej jest zdefiniowany jako placówka zorganizowana na bazie szpitala zapewniająca nieplanowane, krótkotrwałe/epizodyczne świadczenia chorym wymagającym natychmiastowej pomocy medycznej. Placówka taka musi funkcjonować całodobowo.
Spośród sześciu kodów z niniejszego podrozdziału tylko trzy były wykorzystane przynajmniej raz, przy czym ogólna częstość ich wykorzystywania była bardzo mała (łącznie 10 przypadków na prawie 9000), co jednakże może być wynikiem takiej a nie innej próby placówek.
Tabela 11. Pozycje z podrozdziału Świadczenia w oddziale pomocy nagłej. Na żółto zaznaczono kody nie używane ani razu w ramach testowania.

99281

Świadczenie w oddziale pomocy nagłej związane ze świadczeniami z zakresu badania i postępowania - wymagające spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej

99282

Świadczenie w oddziale pomocy nagłej związane ze świadczeniami z zakresu badania i postępowania - wymagające spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie decyzji medycznej o niskim stopniu złożoności

99283

Świadczenie w oddziale pomocy nagłej związane ze świadczeniami z zakresu badania i postępowania - wymagające spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

99284

Świadczenie w oddziale pomocy nagłej związane ze świadczeniami z zakresu badania i postępowania - wymagające spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad dokładny, badanie dokładne, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

99285

Świadczenie w oddziale pomocy nagłej związane ze świadczeniami z zakresu badania i postępowania - wymagające spełnienia warunków w obrębie trzech kluczowych składowych:, wywiad szczegółowy, badanie szczegółowe, podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności

99288

Nadzór lekarski nad zespołem prowadzącym działania mających na celu podtrzymanie czynności życiowych w sytuacji, gdy nie dochodzi do bezpośredniego kontaktu lekarza z chorym.

W szczegółowych rozważaniach należy zwrócić uwagę na fakt, że świadczenia intensywnej terapii kodowane są innymi kodami (99291 i 99292). Wydaje się, że zastosowanie kodu 99288 jest a w aktualnych polskich uwarunkowaniach wątpliwe. Natomiast pozostałe kody


z tego rozdziału różnią się trudno uchwytnymi cechami nasilenia opieki. Dla celów rozliczeniowych zasadne mogłoby być „spłaszczenie” skali złożoności tych świadczeń, jeśli nie całkowite wyeliminowanie tego podrozdziału i zastąpienie go kodami wizyt lub konsultacji (w zależności od innych decyzji), w szczególności w połączeniu z charakterystyką rodzaju placówki, wykonującej świadczenie.

Świadczenia nad noworodkami i dziećmi w stanach nagłych (99293-99299)


Kody z tego zakresu nie wystąpiły w badaniu.

Świadczenia w oddziałach dla przewlekle chorych (99301-99316)


Kody z tego zakresu wystąpiły w badaniu tylko 4 razy, stąd ich analiza zostanie pominięta.

Świadczenia związane ze sprawowaniem opieki nad chorymi przebywającymi w domu opieki (99321-99333)


Kody z tego zakresu wystąpiły w badaniu tylko 1 raz, stąd ich analiza zostanie pominięta.

Opieka domowa (99341-99350)


Kody z tego zakresu wystąpiły w badaniu tylko 1 raz, stąd ich analiza zostanie pominięta.

Świadczenia przedłużone (99354-99359)


Kody z tego zakresu wystąpiły w badaniu tylko 1 raz, stąd ich analiza zostanie pominięta.

Świadczenie pozostawania w gotowości (99360)


Kody z tego zakresu nie wystąpiły w badaniu.

Świadczenia związane z omawianiem przypadku (99361-99373)


Definiowane jako świadczenia związane z omawianiem przypadku dotyczą sytuacji,
w których lekarz ponosi odpowiedzialność za bezpośrednią opiekę na chorym oraz nadzoruje i koordynuje dostęp chorego do świadczeń medycznych lub inicjuje i/lub nadzoruje inne świadczenia medyczne na rzecz chorego.
Tabela 12. Pozycje z podrozdziału świadczenia związane z omawianiem przypadku. Na żółto zaznaczono kody nie używane ani razu w ramach testowania.

99361

Narady zespołowe lekarza z interdyscyplinarnym zespołem pracowników służby zdrowia lub przedstawicielami innych placówek mające na celu koordynację opieki nad chorym (bez obecności chorego); czas około 30 minut.

99362

Narady zespołowe lekarza z interdyscyplinarnym zespołem pracowników służby zdrowia lub przedstawicielami innych placówek mające na celu koordynację opieki nad chorym (bez obecności chorego); czas około 60 minut.

99371

Rozmowa telefoniczna z pacjentem lub w celu skonsultowania pacjenta, lub mająca na celu omówienie postępowania z pacjentem z innymi pracownikami służby zdrowia (np. pielęgniarki, terapeuci, pracownicy opieki społecznej, dietetycy, farmaceuci) - prosta lub krótkotrwała (np. przekazanie wyników badań laboratoryjnych, wyjaśnienie bądź zmiana poleceń, włączenie nowych danych zaczerpniętych od innych pracowników służby zdrowia do planu postępowania, dostosowanie postępowania do zmian stanu chorego).

99372

Rozmowa telefoniczna z pacjentem lub w celu skonsultowania pacjenta, lub mająca na celu omówienie postępowania z pacjentem z innymi pracownikami służby zdrowia (np. pielęgniarki, terapeuci, pracownicy opieki społecznej, dietetycy, farmaceuci) - bardziej złożona (np. udzielanie choremu porady w związku z pojawieniem się nowego problemu, zalecenie leczenia nie wymagające bezpośredniego kontaktu z chorym, dokładne omówienie wyników badań, koordynacja postępowania medycznego w przypadku pojawienia się nowego problemu u chorego objętego stałą opieką, szczegółowe omówienie nowych danych i/lub nowych informacji, wdrożenie nowego planu postępowania)

99373

Rozmowa telefoniczna z pacjentem lub w celu skonsultowania pacjenta, lub mająca na celu omówienie postępowania z pacjentem z innymi pracownikami służby zdrowia (np. pielęgniarki, terapeuci, pracownicy opieki społecznej, dietetycy, farmaceuci) - złożona lub długotrwała (np. długotrwałe udzielanie porady zdenerwowanemu/zalęknionemu choremu, szczegółowa i długa rozmowa z rodziną ciężko chorego, długa rozmowa konieczna w celu skoordynowania złożonych działań wymagających współpracy kilku pracowników służby zdrowia zaangażowanych na różnych etapach realizowania planu postępowania z chorym).

Należy zauważyć, że mimo braku tradycji płacenia za tego typu świadczenia w polskim systemie ochrony zdrowia, świadczenia te zostały odnotowane kilkakrotnie, co świadczyłoby o potrzebie ich zaznaczenia w procesach terapeutycznych. Jednocześnie, tak jak w przypadku innych świadczeń z zakresu E/M, można rozważyć „spłaszczenie” skali trudności/ /pracochłonności tych świadczeń.


Nadzór nad planem postępowania z chorym (99374-99380)


Kody z tego zakresu nie wystąpiły w badaniu.

Świadczenia z zakresu prewencji (99381-99429)


Kilkunastokrotne zastosowanie kodów z niniejszego rozdziału może sugerować potrzebę zachowania tego podrozdziału w polskiej wersji CPT. Zwraca uwagę, że kod ten został zastosowany tylko przez dwóch koderów, przy czym zastosowano głównie kod 99395 – dla ustalonego pacjenta, a także 99402 – 30 porada. Rozróżnienie wieku osoby, na rzecz której wykonano świadczenie ma wartość informacyjną. Ważne jest rozstrzygnięcie, czy świadczenie to obejmuje procedurę np. zaszczepienia, czy jest tylko poradnictwem z tym związanym. W tym drugim przypadku można rozważyć usunięcie tego zakresu kodów. Nadmiarowe wydaje się z pewnością rozróżnienie pomiędzy kodami z zakresu 99381-99397 a 99401-99429.

Opieka nad noworodkiem (99431-99440)


Kody z tego zakresu nie wystąpiły w badaniu.

Specjalne świadczenia z zakresu badania i postępowania (99450-99499)


Te „orzecznicze” kody zastosowano tylko 4 razy, przy czym ze względu na ich charakterystykę i częstość w polskim systemie ochrony zdrowia należałoby je zachować, choć można rozważyć zmniejszenie różnorodności (wariantów) tych kodów.

Podsumowanie

Kody z zakresu rozdziału E/M są potencjalnie najczęściej używanymi kodami w systemie ochrony zdrowia. Stąd waga ich i potencjalnych skutków ich zastosowania. Podsumowując fazę testowania tych kodów należy zauważyć co następuje:




  • wiele kodów nie było wykorzystywanych w ogóle, przy czym częściowo jest to skutkiem określonego, niereprezentatywnego, doboru placówek testowych,




  • wiele kodów posiada kilka opcji, różniących się między sobą jedynie stopniem trudności i pracochłonności postępowania. Różnice te są jednak zdefiniowane w taki sposób, że pozwalają na znaczny poziom subiektywnej oceny osoby kodującej,
    w szczególności lekarza. W tej sytuacji zachowanie ich w wersji polskiej CPT, wymagać będzie skoncentrowania się na upowszechnieniu znajomości tych definicji. W szczególności konieczność taka pojawi się w sytuacji zastosowania systemu do rozliczania. Brak jednoznacznych, zrozumiałych definicji grozi bowiem powstaniem stałego i nierozwiązywalnego elementu kontrowersji między płatnikiem a lekarzami. Należy zwrócić uwagę, że w fazie testowania liczbowo dominowały kody dla lżejszych stanów i łatwiejszych przypadków, ale zachowanie takich proporcji
    w sytuacji zastosowania systemu do celów oceny pracy i/lub finansowania pracy lekarzy jest mało prawdopodobne. Stąd można rozważyć „spłaszczenie” systemu (na poziomie definicji lub na poziomie rozliczeń), wtedy, gdy dla jednego rodzaju świadczenia stosuje się kilka kodów różniących się tak zdefiniowaną pracochłonnością. Ważne byłyby również mechanizmy umożliwiające szybką
    i jednoznaczną weryfikację jakości kodowania (na przykład wątpliwe byłoby udzielenie w ciągu paru godzin wielu porad o wysokim stopniu trudności),




  • wiele świadczeń wymienionych w rozdziale różni się między sobą przede wszystkim miejscem wykonywania świadczenia (np. poradnia przyszpitalna, poradnia „wolnostojąca”). Zróżnicowanie to było, jak się wydaje, częstym problemem
    w decyzjach o kodowaniu, dla osób testujących system. W przypadku takich podobnych w charakterze, a różniących się jedynie lokalizacją, świadczeń można rozważyć zlikwidowanie różnicujących kodów w polskiej wersji CPT.

Poza tym należy zwrócić uwagę na kwestie łączenia kodów z tego rozdziału z kodami


z innych rozdziałów, zawierających już poszczególne rodzaje procedur medycznych. Wspólne lub rozdzielne ich występowanie musi być jednoznacznie wskazane i konsekwentnie, użytkownicy powinni uzyskać pełną informację na ten temat.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna