Kody cpt, rozpoczynające się od 5



Pobieranie 2,22 Mb.
Strona2/11
Data23.10.2017
Rozmiar2,22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Wstęp


We wrześniu 2002 roku Naczelna Izba Lekarska1 przystąpiła do realizacji uchwały
IV Krajowego Zjazdu Lekarzy z 1997 roku, dotyczącej opracowania systemu wartościowania pracy lekarzy. Propozycja systemu składającego się z dwóch filarów, przedstawiona została w publikacji pt.
System wartościowania pracy lekarzy, wydanej na zamówienie NIL przez wydawnictwo Termedia.

Najważniejszym powodem podjęcia uchwały i wynikających z niej prac była wyrażana od dawna potrzeba właściwej oceny i określenia poziomu wynagrodzeń lekarzy, którzy odczuwają frustrację spowodowaną nieadekwatnymi płacami w publicznej ochronie zdrowia. Pomimo, że w ostatnich latach nastąpiły znaczne zmiany organizacyjne, w tym znaczna część lekarzy pracuje już we własnych podmiotach, praktykach i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, potrzeba wartościowania pracy lekarskiej nie zmniejszyła się. Wręcz przeciwnie, można uznać, że wielość form i sposobów podejmowania pracy wywołuje jeszcze większą potrzebę opracowania spójnego i dobrze udokumentowanego sposobu wyceny pracy lekarzy. II filar systemu wartościowania pracy lekarzy, który został zaproponowany w wymienionej wyżej publikacji, stanowi takie rozwiązanie. Jest to rozwiązanie sprawdzone, zaczerpnięte ze Stanów Zjednoczonych, ale uniwersalne w części dotyczącej wyceny samej pracy lekarzy. Wysiłek, jaki włożono w tworzenie tego systemu w USA jest niemożliwy do powtórzenia


w żadnym innym kraju świata. W ciągu 15 lat na rozwój systemu wydano 150 mln USD,

a w prace zaangażowane były tysiące specjalistów, weryfikujących z wszystkich możliwych punktów widzenia tak zawartość merytoryczną katalogu (listę procedur) jak i wycenę poszczególnych pozycji.


Proponowany system wartościowania pracy lekarzy składa się z:

- zbioru nazewnictwa procedur medycznych wraz z ich definicjami, występującego w USA pod nazwą CPT-4 (Current Procedural Terminology),

- ze skali punktowej oraz kwotowej odniesionej do poszczególnych procedur medycznych wykonywanych przez lekarzy, występującej w USA pod nazwą RBRVS (Resource Based Relative Value Scale).
System ten przedstawia szczegółowe definicje poszczególnych procedur i usług wykonywanych przez lekarzy oraz przypisane tym definicjom (kodom) wartościowanie oparte na ocenie wysiłku lekarza, koniecznych kompetencji i poziomu wykształcenia, stresu
i innych elementów ściśle związanych z osobą lekarza. Wartościowanie to abstrahuje od
nie będących pracą lekarza (np. koszty materiałów), a przez to jest uniwersalne
w zastosowaniu i niewrażliwe na różnice geograficzne i występujące w czasie.
W przyszłości proponowany system może służyć do negocjowania stawek wynagrodzenia lekarzy z ich pracodawcami, w postaci kierownictwa zakładów opieki zdrowotnej, ale także w ustalaniu stawek kontraktów zawiązywanych pomiędzy płatnikiem (publicznym
i niepublicznym), a praktyką lekarza. W tym drugim przypadku konieczne byłoby jednak dodanie kosztów praktyki, nie będących pracą lekarza.


Podłoże systemu

System wartościowania pracy lekarzy oparty jest na narzędziach stworzonych przez American Medical Association (AMA, odpowiednik Izby Lekarskiej w USA) wraz z Health Care Financing Administration (administracja publicznej opieki zdrowotnej w USA). System bazuje na doświadczeniach amerykańskich, lecz ze względu na swoją konstrukcję może być, w części dotyczącej pracy lekarzy, zastosowany z powodzeniem w warunkach poza Stanami Zjednoczonymi; abstrahuje bowiem od sposobu finansowania opieki zdrowotnej, a definiuje


i wycenia pracę lekarską, która w każdych warunkach jest, w odniesieniu do danej procedury medycznej, taka sama.
Amerykański system ochrony zdrowia jest bardzo różnorodny w strukturze i unikalny wśród krajów wysokouprzemysłowionych. Program Medicare w części A, który wykorzystuje
CPT-4, pokrywa koszty leczenia szpitalnego, psychiatrycznego, opieki pielęgniarskiej po ostrych incydentach oraz pielęgniarskich wizyt domowych. W części B, opcjonalnej, pokrywającej koszty porad lekarskich, innych świadczeń ambulatoryjnych oraz trwałych środków medycznych, finansowanie pochodzi ze składek uczestników (25%) oraz dotacji federalnej. Istnieje możliwość pokrycia tej części ze środków Medicare, lecz dotyczy to tylko przypadków osób starszych a jednocześnie ubogich, w sumie dających 9% populacji podopiecznych programu. Medicare jest nastawione na pokrywanie kosztów zachorowań ostrych i nie pokrywa kosztów opieki długoterminowej, okulistyki oraz leków zapisywanych w lecznictwie ambulatoryjnym.
Stałym elementem programu Medicare jest współpłacenie pacjenta, które średnio szacowane jest na 17% kosztów usług i 6% dochodów podopiecznych.
Personel szpitali jest w większości zatrudniony na etatach, za wyjątkiem lekarzy, których duża część to tzw. attending physician, kontraktowi lekarze, prowadzący własne praktyki
i w części wykonujący usługi na terenie szpitala. W USA nie ma krajowych reguł dotyczących ustalania poziomu wynagrodzeń personelu szpitali, za wyjątkiem lekarzy opłacanych fee-for-service, którzy używają systemu CPT (Current Procedural Terminology) jako podstawy do ustalania stawek za swą pracę.

Nazewnictwo procedur

W USA istnieją dwa dominujące systemy klasyfikacyjne procedur medycznych, obowiązujące w większości jednostek ochrony zdrowia i u płatników:



  • The International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM)

  • Physicians’ Current Procedural Terminology (CPT™).


ICD-9-CM służy zasadniczo do klasyfikowania procedur medycznych wykonywanych przez instytucje opieki stacjonarnej, głównie szpitale i skupia się na procedurach zabiegowych, tak diagnostycznych czy leczniczych.
Drugą ważną klasyfikacją procedur medycznych jest Physicians’ Current Procedural Terminology (CPT™), służąca do klasyfikowania procedur medycznych wykonywanych przez lekarzy i innych fachowych pracowników opieki zdrowotnej, niezależnie od tego
w jakich okolicznościach i w jakiej instytucji są wykonywane. Procedury z zakresu CPT odnoszą się do czynności wykonywanych przez pojedynczą osobę, niezależnie od tego jak wiele osób uczestniczy w wykonywaniu tych procedur. Podejście to ma znaczenie szczególnie w kontekście wyceny kosztów tych procedur czy wartościowania pracy lekarza jako pracownika instytucji.

CPT jest dziełem AMA, organizacji zrzeszającej dobrowolnie lekarzy amerykańskich. Tworzenie CPT2 rozpoczęto w 1966 r., kiedy jeszcze nie było bezpośredniego zapotrzebowania na taką klasyfikację. Lista CPT jest oddzielona od systemu wartościowania


i od wyceny procedur, przy jej tworzeniu i modyfikacjach zwraca się uwagę wyłącznie na stronę merytoryczną. Aktualizacją listy zajmuje się CPT Editorial Panel (EP), czyli 17 osób reprezentujących AMA, płatników, szpitale. Proces ten ma na celu wprowadzanie nowych procedur, usuwanie już nie wykonywanych, poprawianie definicji aktualnie używanych. Posiedzenia EP odbywają się trzy razy w roku i od lat osiemdziesiątych są całkowicie jawne. Co rok jest publikowana aktualna wersja CPT, której powszechnie używa się w szpitalach, gabinetach lekarskich i innych placówkach ochrony zdrowia. EP bardzo starannie przestrzega zasad tworzenia nowych procedur, zwłaszcza kategorii I, która obejmuje głównie procedury wykonywane w praktyce szpitalnej i ambulatoryjnej. Kategoria II opisuje czynności, jak np. badanie chorego, opis wyników badania, podanie leku. Kategoria III dotyczy nowych procedur w fazie oceny przydatności i służy ułatwieniu gromadzenia danych. Wnioskujący
o wprowadzenie nowej procedury musi wykazać, że spełnia ona wymagania określone przez EP. W kategorii I procedura musi być powszechnie używana. Jeżeli jest związana z użyciem określonego sprzętu lub leków, musi być zaaprobowana przez FDA. Jej efektywność musi być potwierdzona w licznych wiarygodnych publikacjach i oczywiście musi wyraźnie różnić się od już zdefiniowanych i używanych procedur.
CPT jest zatem na bieżąco, w trybie corocznym, nowelizowana, odzwierciedlając postęp
w medycynie i zastosowanie nowych technologii medycznych. Terminologia CPT,
w odróżnieniu od używanej w znanej w Polsce ICD-9-CM jest bardziej zbliżona do terminologii klinicznej, niż kategorii statystycznych i klasyfikacyjnych. Z tego powodu
z jednej strony jest ona łatwiejsza do użycia dla personelu medycznego i administracyjnego jednostek ochrony zdrowia, z drugiej strony jej struktura jest mniej sformalizowana
i w mniejszym stopniu hierarchiczna, stąd mniej nadaje się do analiz typu statystycznego. Jest natomiast dobrym narzędziem do zapisu informacji klinicznej i rozliczeniowej. Kody CPT są 5–znakowe, cyfrowe i ich liczba aktualnie oscyluje wokół 7800. Corocznie poszczególne pozycje są weryfikowane i czasem modyfikowane lub usuwane oraz wprowadzane są nowe.
Oprócz cyfrowych, 5-znakowych kodów CPT w systemie finansowania usług Medicare wykorzystywane są też kody alfanumeryczne klasyfikacji stworzonej przez CMS (Center for Medicare and Medicaid Services), stosowane do opisu czynności wykonywanych przez personel inny niż lekarski oraz usług dostawców instytucjonalnych (np. pogotowie ratunkowe), tworząc razem Health Care Common Procedural Coding System (HCPCS).

Resource - based relative value system (RBRVS) w USA

Propozycja wartościowania usług wykonywanych przez lekarzy i instytucje ich zatrudniające w USA, wg ogólnokrajowego schematu opartego na zużyciu zasobów, była obecna w różnych badaniach już od 1987 roku. Pierwsze próby szacowania kosztów wytworzenia świadczeń lekarskich podejmował dr William Hsiao, z Harvard School od Public Health już w roku 1979, próbując dokonać oceny wysiłku lekarzy w wykonywaniu 27 procedur medycznych. Jednym z wyników tego wstępnego badania było stwierdzenie, że lekarze mają trudności


z wartościowaniem procedur uwzględniającym inne elementy niż tylko czas ich wykonania. Na podstawie tego wstępnego badania w roku 1985 HCFA zamówiła wykonanie badania RBRVS w stosunku do czynności i procedur wykonywanych przez 12 specjalności lekarskich, takich jak: anestezjologia, medycyna rodzinna, chirurgia, interna, ginekologia
i położnictwo, okulistyka, ortopedia, laryngologia, patologia, radiologia, torako
i kardiochirurgia, urologia. Sześć kolejnych specjalności zostało włączonych do badania na życzenie i zamówienie ich specjalistycznych towarzystw, a były to; alergologia
i immunologia, dermatologia, chirurgia szczękowa, pediatria, psychiatria i reumatologia.
W roku 1990 Kongres zalecił rozszerzenie badania na kolejnych 15 specjalności
i podspecjalności oraz przeanalizowanie procedur, które nie występowały w CPT-4,
a powinny znaleźć się w ostatecznym systemie rozliczania Medicare, dodając w ten sposób do analizy 800 kategorii procedur.
W roku 1992 Medicare w istotny sposób zmienił sposób opłacania usług lekarskich.
W miejsce dotychczasowych zasad CPR3, rząd federalny zastosował standaryzowany system płatności dla lekarzy, oparty na skali punktowej opartej na zużyciu zasobów (RBRVS).
W RBRVS wartość punktowa procedur medycznych jest określona w oparciu o badania kosztów wytworzenia tych procedur. Koszty wykonania każdej z procedur podzielone zostały na trzy komponenty:

  • pracę lekarza,

  • zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz

  • koszty związane z odpowiedzialnością (koszty ubezpieczenia).

W całości stawki za wykonanie danej usługi wyliczonej w RBRVS, praca lekarza stanowi średnio ok. 55% wartości. Pierwotne wyliczenia tej wartości oparte były na pracach zamówionych przez HCFA w Szkole Zdrowia Publicznego Harvard University, które prowadził prof. William Hsiao, a podwykonawcą była także American Medical Association. W wyniku prac koncepcyjnych, weryfikowanych przez wielostronne konsultacje, stworzono model wartościowania pracy lekarskiej, w którym brane były pod uwagę takie czynniki jak:



  • Techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę

  • Fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem

  • Psychiczny wysiłek związany z jej wykonywaniem

  • Konieczne umiejętności dokonywania oceny klinicznej przypadku

  • Stres związany z ryzykiem dla pacjenta, związanym z wykonywaniem danej procedury.

Sformułowanie koncepcji wyceny pracy lekarza było wstępem do wielokrotnych, iteracyjnych metod wyceny tej pracy w stosunku do poszczególnych procedur z katalogu CPT. W tym celu poszczególne specjalności lekarskie nominowały tzw. Technical Consulting Groups, które w ramach danej specjalności ważyły poszczególne procedury pod kątem obciążenia i wymagań w stosunku do lekarza. Przy okazji tych czynności konieczne było zdefiniowanie wszystkich elementów pracy lekarzy, jakie towarzyszą danej procedurze, co doprowadziło do określania zakresu pracy przed wykonaniem procedur, w czasie wykonywania procedury oraz po wykonaniu danej procedury.


W ciągu całego tego procesu American Medical Association była aktywną stroną, z jednej strony uczestnicząc w określaniu kierunków rozwoju systemu, z drugiej służąc jako platforma porozumienia i wartościowania procedur pomiędzy specjalnościami.
W ten sposób dokonano wartościowania 800 procedur medycznych w 15 specjalnościach. Na podstawie tak ocenionych procedur dokonano w kilkudziesięciu mniejszych grupach eksperckich ekstrapolacji uzyskanych danych do pozostałych procedur, pogrupowanych
w kategorie podobnych pozycji. Całość pracy została szeroko zaprezentowana i poddana dyskusji środowiska. W rezultacie tej dyskusji przygotowano kilka dodatkowych analiz uzupełniających lub poprawiających wypracowane estymacje (m.in. kardiochirurdzy zamówili osobną analizę wykonaną przez Abt Associates), generalnie potwierdzając osiągnięte wcześniej wyniki.
Cały system jest używany od kilku lat, a dla utrzymania jego aktualności powołane zostały określone zespoły, tak ze strony administracji Medicare (CMS) jak i kontrpartnera
w negocjacjach – AMA. W tym podziale pracy CMS zobowiązany jest do:

  • ustalania corocznej wartości punktu oraz jego wag geograficznych, do celów rozliczania pracy lekarskiej w ramach kontraktów Medicare,

  • weryfikacji co pięć lat całości skali punktowej w każdej z części systemu,

  • wprowadzania do systemu RBRVS procedur i usług nie wykonywanych przez lekarzy ani pod ich bezpośrednim nadzorem.

Z kolei AMA wykonuje:



  • coroczne uzupełnienie i weryfikację katalogu procedur CPT-4, zgodnie
    z występującymi trendami w praktyce klinicznej i postępem technologii medycznych,

  • weryfikację i analizę proponowanych przez CMS wartości punktów oraz ich skal.

Zastosowanie CPT – 4 jako podstawy systemu wartościowania pracy lekarza

Przegląd istniejących systemów oceny i wartościowania pracy lekarza stosowanych


w różnych krajach zaowocował wnioskiem, że system opracowany i wdrożony w pełni pod koniec lat 90-tych w programie Medicare w USA, jest najbardziej dojrzałym i najlepiej udokumentowanym systemem, który mógłby być zastosowany jako narzędzie wartościowania pracy lekarskiej. Cechy, które wskazują, że system dobrze nadaje się do zastosowania
w Polsce są następujące:


  • system posługuje się obszernym katalogiem procedur medycznych, na tyle szczegółowym, że abstrahuje od schematów postępowania i prowadzenia czynności medycznych w poszczególnych krajach czy środowiskach; innymi słowy jest na tyle uniwersalny, że może być zastosowany w każdym kraju, w tym w Polsce,




  • katalog procedur jest wykorzystywany w wielokulturowym, zróżnicowanym pod względem organizacyjnym, systemie ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych
    z powodzeniem od ponad 30 lat. Jest on też corocznie aktualizowany i uzupełniany
    o procedury i techniki ich wykonania, jakie w poprzednim roku zostały wprowadzone na najbardziej innowacyjny rynek medyczny, jakim jest rynek w USA,




  • system jest wspierany przez American Medical Association (AMA), odpowiednik Izby Lekarskiej w USA, która jest jego właścicielem i „gospodarzem”. Doświadczenie i autorytet AMA wzmacniałyby rolę Izby Lekarskiej w negocjacjach z publicznym płatnikiem, jak to mam miejsce w USA w przypadku AMA,




  • system wartościowania składający się z trzech elementów; pracy lekarza, kosztów praktyki i kosztów ubezpieczenia jest na tyle elastyczny, że umożliwia, wykorzystując wybrane części, oderwanie się od realiów ekonomicznych i politycznych poszczególnych krajów,




  • w dziedzinie wyceny pracy lekarza, system posługuje się liczbami punktów, określonych w wyniku procesów wielokrotnych iteracji przez poszczególne grupy lekarzy-specjalistów, które to punkty ilustrują proporcje kosztów poszczególnych procedur w stosunku do siebie. Proporcje te odzwierciedlają stopień trudności wykonania danej procedury, poziom niezbędnej kompetencji i biegłości, ryzyka popełnienia błędu, stresu oraz wysiłku fizycznego, a także czasu pracy poświęconego na wykonanie tej procedury,




  • system oparty jest na klasyfikacji procedur medycznych CPT-4, będącej własnością AMA, która została w wieloraki sposób powiązana z używaną w Polsce klasyfikacją ICD-9-CM i będzie się w dalszym ciągu rozwijał i uaktualniał w powiązaniu z tą klasyfikacją,




  • system jest wykorzystywany w USA nie tylko w relacjach z płatnikami, tak publicznymi jak i prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi, ale również jako narzędzie wewnętrznej oceny produktywności poszczególnych osób personelu lekarskiego. W ten sposób może być niezwykle przydatny jako narzędzie wspomagające zarządzanie praktykami grupowymi, które z definicji narażone są na silne konflikty wewnętrzne i jak pokazują doświadczenia, często nie wytrzymują „ciśnień” odśrodkowych,




  • system został już wdrożony lub jest w trakcie wdrażania w kilku krajach o różnych systemach ochrony zdrowia (Portugalia, RPA, Izrael, Japonia).



Projekt pilotażowy

W roku 2004 Naczelna Rada Lekarska zadecydowała o rozpoczęciu prac nad adaptacją systemu CPT-4 oraz związanego z tą klasyfikacją systemu wyceny RBRVS, do warunków polskich. W wyniku przeprowadzonych negocjacji podpisano umowę o współpracy z AMA, na podstawie której Izba uzyskała prawo do tłumaczenia CPT-4.


W pierwszym etapie dokonano tłumaczenia i publikacji rozdziałów E/M i FGS, w celu dokonania oceny ich przydatności i adekwatności w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Na tym etapie testowania nie było możliwe kodowanie wszystkich czynności, ponieważ potrzebna do tego byłaby cała lista wraz z modyfikatorami. Chodziło raczej
o zidentyfikowanie najważniejszych problemów i wskazówki, jak należy postępować dalej.
Postanowiono, że pilotaż odbywać się powinien w poradniach i oddziałach ginekologiczno-położniczych oraz poradniach i oddziałach chorób wewnętrznych, izbach przyjęć szpitali ogólnych, oddziałach ratunkowych. W placówkach tych zaplanowano przetestowanie odpowiednio następujących części CPT-4:


  • Poradnie i oddziały ginekologiczno i położnicze - rozdziały FGS i E/M,




  • Poradnie i oddziały chorób wewnętrznych, izby przyjęć szpitali ogólnych, oddziały ratunkowe – rozdział E/M.

Testowanie polegało na wypełnianiu przygotowanych formularzy ankiet (patrz: załącznik 4).

Formularze zawierały:


  • data świadczenia

  • pieczęć placówki (dla identyfikacji)

  • nr wpisu (księga główna, księga przychodni)

  • płeć pacjenta

  • wiek pacjenta

  • kod/y ICD-10

  • kod/y ICD-9-CM jeśli mają zastosowanie,

  • kod/y produktów NFZ

  • kod/y wykonanych czynności/procedur CPT

  • uwagi nt. nazw i braków oraz potrzeb co do kodowania.

Zaplanowano wykonać określoną ilość kodowań w poszczególnych rodzajach placówek, co przedstawiono w tabeli poniżej:



Rodzaj placówki

Planowana wielkość próby

Ginekologia i położnictwo –

4000

poradnie „rejonowe”

1000

poradnie „specjalistyczne”

1000

poradnie przyszpitalne,

1000

oddziały gin-położnicze szpitali ogólne

500

oddziały gin-położnicze szpitali „specjalistycznych”

500







Choroby wewnętrzne/izby przyjęć(oddziały ratunkowe) – rozdział E&M

3000

poradnie „rejonowe”, medycyny rodzinnej

1000

izby przyjęć szpitali ogólnych,

1000

oddziały wewnętrzne szpitali ogólne

500

oddziały wewnętrzne szpitali „specjalistycznych”.

500

Suma

7000

Do udziału w pilotażu zaproszono jednostki wg podanej wyżej charakterystyki. Informacje publikowane w Gazecie Lekarskiej pozwoliły na zgłoszenie swojego akcesu wszystkim zainteresowanym jednostkom z wymienionych profilów. Ostatecznie, po kilku spotkaniach informacyjnych, lista jednostek pilotażowych została ustalona (Załącznik 2), wraz ze wskazaniem osób, które w tych jednostkach odpowiadały za pilotaż, czyli koderów. Liczba kodowań, jakie wykonano w poszczególnych placówkach została przedstawiona


w Załączniku 2.
Osoby kodujące w ramach pilotażu zostały przeszkolone i wyposażone w materiały instruktażowe oraz formularze do wypełnienia (Załącznik nr 3). W szkoleniu wzięli udział przedstawiciele American Medical Association zajmujący się na codzień sprawami CPT. Po zakończeniu wypełniania formularzy, koderzy zobowiązani zostali do ich przekazania do Naczelnej Izby Lekarskiej. W trakcie trwania pilotażu możliwy był stały kontakt telefoniczny i e-mail w przypadku problemów i pytań, z określonymi osobami w NIL.
Zebrane formularze i zawarte na nich informacje zostały wprowadzone do arkuszy MS Excel, poddane weryfikacji i walidacji a następnie analizie przy pomocy pakietu statystycznego SPSS. Analiza obejmowała następujące zagadnienia:


  • Liczba formularzy z lecznictwa poszczególnych rodzajów

  • Liczba procedur wpisywanych na formularze z poszczególnych placówek

  • Rodzaje procedur wpisywanych na formularze z poszczególnych placówek

  • Powiązania kodów CPT-4 z kodami ICD-10, ICD-9-CM, oraz kodami NFZ,

  • Analiza jakościowa wpisów słownych (uwag) z poszczególnych placówek

Z zabranych danych zaplanowano wyciągnąć wnioski w szczególności dotyczące:



  • Częstości używania i użyteczności poszczególnych kodów i grup kodów,

  • Terminologii CPT-4, zastosowanego nazewnictwa i jego jednoznaczności,

  • Braków w zakresie nazewnictwa CPT-4, propozycji koniecznych rozwinięć
    i uzupełnień,

  • Pracochłonności procesu klasyfikowania i wniosków dotyczących zakresu
    i okoliczności stosowania CPT-4,

  • Percepcji zakresu i precyzji kodowania

  • Klarowności i adekwatności instrukcji kodowania.




1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna