Karta zgłoszenia na obóz karate



Pobieranie 13,52 Kb.
Data18.06.2018
Rozmiar13,52 Kb.
    1. KARTA ZGŁOSZENIA NA OBÓZ KARATE



INFORMACJE ORGANIATORA O WYPOCZYNKU

ORGANIZATOR: Klub Karate Dynamic

ul. Bogusławskiego 22/4 60-214 Poznań


MIEJSCE: Ośrodek Portus w Międzywodziu ul.Plażowa 4
TERMIN: 24 czerwca do 3 lipca 2018 r.



INFORMACJE O DZIECKU



Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................

Data urodzenia ...........................................................................................................................

Nr PESEL ...................................................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna ................................................................................................

Telefon kontaktowy ......................................................................................................................

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna ................................................................................................

Telefon kontaktowy ......................................................................................................................

INFORMACJE RODZICÓW/OPIEKUNÓW O DZIECKU

Prosimy o uważne wypełnienie poniższych punktów, gdyż każda przeoczona informacja może mieć wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo dziecka w trakcie trwania obozu.



1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra ................. ospa ................. różyczka ................. świnka .................. szkarlatyna ................. żółtaczka zakaźna ................. astma ................. padaczka ................. inne ...............................................................................

2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie (właściwe podkreślić): drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi ciała, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, duszności, bóle, stawów, szybkie, męczenie się, niedosłuch, jąkanie, przewlekły kaszel, inne .......................................................................................

3. Dziecko jest (właściwe podkreślić): nieśmiałe (ma trudności w nawiązywaniu kontaktów) / nadpobudliwe/nie ma trudności z nawiązywaniem kontaktów

4. Dziecko jest uczulone: TAK / NIE. Jeśli tak, to prosimy podać na co: ..................................
..................................................................................................................................................

5. Jazdę /autokarem znosi: DOBRZE / ŹLE.

6. Inne uwagi o zdrowiu dziecka (jeśli dziecko ma w trakcie obozu przyjmować leki, proszę wyrazie zapisać ich nazwę i dawkowanie. Przyjmowanie leków będzie pod kontrolą wychowawcy grupy) ....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Dziecko dojedzie na obóz (właściwe podkreślić): Razem z grupą autokarem / zostanie dowiedzione przez rodziców (/opiekunów) w własnym zakresie.

*** Uwaga! Wszystkie dzieci muszą mieć ze sobą niezbędny sprzęt/odzież/obuwie przeznaczone do zajęć sportowych oraz plażowania.

Niniejszym oświadczam, że:
- podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie.


        1. ZGODA RODZICÓW



Wyrażam zgodę na:

  • Udział dziecka (imię i nazwisko)…………………………………………………………........................ w obozie sportowym karate oraz na zamieszczenie zdjęć z jego wizerunkiem na stronie internetowej klubu.

  • w przypadku choroby dziecka zgadzam się, aby w razie potrzeby, zostało ono dowiezione do lekarza prywatnym samochodem osobowym przez kierownika obozu lub inną osobę z kadry.

  • w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.


Data:…………………….. Podpis ……………………………………………………………….

(rodzic/opiekun prawny)


          1. OPINIA LEKARZA

Po zbadaniu stwierdzam : ..........................................................................................................

Wskazania i przeciwwskazania : ...............................................................................................

......................................................................................................................................................................



Data : Pieczątka, podpis



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna