Karta zgłoszenia na obóz jeździecki w kalinowym zakątku I. Miejsce pobytu dziecka



Pobieranie 88,38 Kb.
Data02.01.2018
Rozmiar88,38 Kb.




KARTA ZGŁOSZENIA NA OBÓZ JEŹDZIECKI W KALINOWYM ZAKĄTKU
I. MIEJSCE POBYTU DZIECKA:

Stajnia Kalinowy Zakątek

ul. Kalinowa 11, Rożno- Parcele

87-700 Aleksandrów Kujawski,

NIP:

nr tel. 691122409


II.WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)– ZGŁOSZENIE DZIECKA NA OBÓZ:

Imię i nazwisko dziecka :.......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia:................................................................................................................…...

PESEL:...................................................................................................................................................

Adres zamieszkania:...............................................................................................................................

Telefon: …..............................................................................................................................................

Czas pobytu (od-do) ..............................................................................................................................

Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na obozie:

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Telefon:...................................................................................................................................................


Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka na obozie w ustalonej przez organizatora

wysokości. .............................................................................................................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis rodziców/opiekunów)

Umiejętności w zakresie jazdy konnej (podkreślić właściwe):

początkujący,

średnio zaawansowany ( stęp, kłus)

zaawansowany(stęp, kłus, galop, płynne przejścia)

Dodatkowe umiejętności w zakresie jazdy konnej: …...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................





III.OŚWIADCZENIE RODZICÓW:

1.

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach z końmi pod opieką instruktorów w stajni Kalinowy Zakątek oraz w organizowanych w trakcie turnusu wycieczkach itp.



2.

Oświadczam, że WYRAŻAM ZGODĘ NA NAUKĘ JAZDY KONNEJ MOJEGO DZIECKA.

Niniejszym oświadczam, że:
1. Jestem świadomy/(a) faktu, że jazda konna oraz pozostałe aktywności związane z jazdą konną, są wyczynami sportowymi stanowiącymi potencjalnie niebezpieczeństwo odniesienia obrażeń oraz śmierci zarówno osoby biorącej aktywny udział jak i osób postronnych.


  1. Jestem świadomy(a), że nawet doskonale wytrenowane konie są często nieprzewidywalne. Jestem świadomy(a), reakcje koni na ruch, przedmioty, osoby i zwierzęta są niemożliwe do przewidzenia i przez to potencjalnie niebezpieczne.

3. Poprzez korzystanie z oferty jazd konnych wyraźnie zakładam istnienie ryzyka jakie niesie jazda konna.

3.

Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na publikowanie w celach reklamowych na stronie internetowej, prasie i folderach itp. zdjęć z obozu, na których widnieje moje dziecko


…............................................................................................................................................................

(miejscowość i data czytelny podpis rodziców/opiekunów)


IV. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:

1.

Czy dziecko jest uczulone? Jeśli tak to na co: …...................................................................................



…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.

Czy dziecko stale przyjmuje leki? Jeśli tak to w jakich dawkach: ….................................................... …............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................



3.

Czy dziecko nosi okulary lub aparat ortodontyczny? : ….....................................................................

…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.

Dodatkowe informacje na temat dziecka: ….........................................................................................



…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*niewłaściwe skreślić

OŚWIADCZAM , ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI PODCZAS POBYTU W STAJNI KALINOWY ZAKĄTEK.


W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam/ nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne oraz niezbędne zabiegi diagnostyczne , operacje itp.

................................................................................................................................................................

(miejscowość, data, czytelny podpis rodziców/opiekunów)


V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy- wypełnia rodzic lub opiekun)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis)

Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, IV i V karty zgłoszenia w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.


(miejscowość, data) ( czytelny podpis rodziców/ opiekunów)


Wypełnioną i podpisaną kartę zgłoszeniową oraz zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w obozie jeździeckim prosimy dostarczyć osobiście lub przesłać na adres:


Monika Supeł

Kalinowy Zakątek

ul. Kalinowa 11, Rożno- Parcele

87-700 Aleksandrów Kujawski



z dopiskiem „Obóz”

*niewłaściwe skreślić




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna