Karta zgłoszenia chorego do zabiegu przeszczepienia nerki



Pobieranie 40,83 Kb.
Data10.03.2018
Rozmiar40,83 Kb.

- -


Karta zgłoszenia chorego do zabiegu przeszczepienia nerki

Data zgłoszenia do Krajowej Listy Biorców...............................................

Grupa krwi, czynnik Rh (kopia wyniku)....................................................................................

Nazwisko i imię..........................................................................................................................

Data urodzenia Płeć M.... K....

PESEL............................................................................

Badania HIV (data) ...

waga..........wzrost..............

Adres chorego (telefon)



Ośrodek Dializ (adres)

Telefon (FAX) czynny całą dobę .................................................................

Nazwisko kierownika stacji dializ

Regionalny Ośrodek Transplantacyjny (adres)......................................................................

......................................................................................................................................................

Telefon (FAX) czynny całą dobę .................................................................



Nazwisko transplantologa klinicznego (nefrolog, chirurg).................................................... ......................................................................................................................................................

Proszę o zarejestrowanie potencjalnego biorcy nerki w Krajowej Listy Biorców. U chorego wykluczono względne i bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia nerki oraz udzielono mu wyczerpujących informacji dotyczących zasad działania KLB).



  1. Ocena pilności zabiegu przeszczepienia nerki

-zwykła tak nie

-pilna(przyczyny medyczne) tak nie

-urgens tak nie

Data ...................................Podpis i pieczątka transplantologa...................................................


Rozpoznanie choroby nerek

Kzn (biopsja nerki, leczenie is, ocena aktywności choroby, w przypadku SLE konieczne oznaczenie przeciwciał anty-fosfolipidowych)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Zakażenia układu moczowego (USG nerek, ocena dolnych dróg moczowych- cystografia z oceną pojemności pęcherza, wykluczeniem patologii pęcherza i cewki moczowej oraz zalegania po mikcji, URD w wybranych przypadkach)

Uwagi chirurga transplantologa

Inne przyczyny niewydolności nerek............................................................................................

.......................................................................................................................................................

Data rozpoznania choroby nerek

Data rozpoznania niewydolności nerek

Data rozpoczęcia leczenia dializami

Rodzaj stosowanej dializy

Hemodializy –..........................................................

stan przetok naczyniowych (wskazania na urgens)

Dializa otrzewnowa – powikłania

Stan ogólny chorego: dobry ........................ średni .............................zły ...........................

Ogniska zakażeń


Ocena stomatologa (stan uzębienia, choroby przyzębia)

Ocena laryngologa (stan uszu, migdałków, zatok obocznych)




Układ oddechowy:

przewlekłe zapalenie oskrzeli tak nie

astma oskrzelowa tak nie

gruźlica płuc tak nie

data rozpoznania tbc (leki)

aktualna konsultacja ftyzjatry

Rtg klatki piersiowej

........................................................................................................................................

Palenie tytoniu tak nie

Próby czynnościowe układu oddechowego (przewlekłe choroby płuc i oskrzeli)

Konsultacja pulmonologa (w wybranych przypadkach)................................................

........................................................................................................................................


Układ krążenia


nadciśnienie tętnicze tak nie

wartości ciśnienie rozkurczowego

leki hipotensyjne

dno oka


choroba wieńcowa tak nie

EKG spoczynkowe

...............

EKG wysiłkowe

USG serca (frakcja wyrzutowa lk, ocena kurczliwości lewej komory, ocena nadciśnienia płucnego, wad serca, chorób osierdzia)
Koronarografia(w razie wskazań)

.......................................................................................................................................................

USG dopplerowskie tętnic biodrowych, kończyn dolnych (w razie wskazań tt szyjnych) .......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Konsultacja kardiologa i/lub kardiochirurga (w razie potrzeby)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Lipidogram

Stosowane leki kardiologiczne

...............

Układ pokarmowy


Gastrofibroskopia i/lub Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego (test ureazowy)- data badania

Leczenie i wynik

Badania jelita grubego(wlew do odbytniczy, kolonoskopia- w razie wskazań-data badania).............................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego(data, przyczyna, leczenie)

........................................................................................................................................


Choroby wątroby

Badania wirusologiczne (data badania, kopie badań)


antygen HBs ..........., antygen Hbe ..........., DNA HBV...

przeciwciała anty-HBs ...........,anty HBc ..........., anty Hbe...

data (pierwszego i ostatniego) szczepienia przeciwko wzw typu B...

AbHCV ................................., PCR-HCV .................................,

AbEBV (IgG, IgM) ................................., AbCMV (IgG, IgM)...

Badania biochemiczne


GOT ....................... norma ....................... GPT ....................... norma .......................

GGTP .......................norma ....................... protrombina

bilirubina ....................... białko i frakcje

USG (wątroba, ocena naczyń zewnątrz i wewnątrz wątrobowych pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, śledziony)

..................

.............. ........................................................................................................................................

....................................



Konsultacja hepatologa ............................................................................................................

......................................................................................................................................................



Biopsja wątroby (dla oceny aktywności wzw C i wzw B i ustalenia wskazań do leczenia przeciwwirusowego, oraz wykluczenia marskości wątroby)

...............

......................................................................................................................................................

Leczenie (interferon alfa, lamivudyną, data rozpoczęcia i zakończenia leczenia, ocena wyniku) ........................................................................................................................................

..................

Układ kostny


Nadczynność przytarczyc (PTH..............., scyntygrafia przytarczyc............................

...........................................................................................................................................

Leczenie (wit. D, kalcytonina, usunięcie przytarczyc- data)

............... .


Badanie ginekologiczne(przebyte ciąże, operacje)..................................................................... .......................................................................................................................................................


....................................................................................................................................................................................
USG narządu rodnego (w razie potrzeby)

......................................................................................................................................................

Mammografia

......................................................................................................................................................

Leczenie substytucyjne..................................................................................................

Badanie urologiczne (ocena zewnętrznych narządów płciowych-wszyscy mężczyźni)

Ocena gruczołu krokowego (PSA, USG gruczołu krokowego mężczyźni powyżej

45 r.ż)................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................



Badanie morfologiczne krwi (data badania)

Ht..................Hb..........................E............................L....................płytki.....................



Stan psychiczny-psycholog kliniczny lub psychiatra (choroby psychiczne, depresja sytuacyjna, alkoholizm, narkomania, ocena intelektualna- w razie wskazań, ocena współpracy chorego z personelem leczącym)

Wynik rozmowy z rodziną chorego o możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy .......................................................................................................................
Podpis pacjenta wyrażający zgodę na zabieg przeszczepienia nerki i zabiegi z tym związane (złożony w obecności lekarza prowadzącego) a w przypadku dziecka – podpis rodziców.
..............................................

podpis pacjenta (rodziców)


..............................................

pieczęć i podpis kierownika stacji dializ

Podpis pacjenta z wzw C (dodatni HCV RNA) wyrażający zgodę na przeszczepienie nerki od dawcy HCV Ab dodatniego – po uprzednim poinformowaniu biorcy o potencjalnych niebezpieczeństwach z tym związanych.
podpis pacjenta (rodziców)
..............................................

pieczęć i podpis kierownika stacji dializ



Część immunologiczna karty zgłoszenia


  1. Antygeny HLA biorcy:

HLA-A .................................HLA- B ................................. HLA-DR .......................................

  1. PRA (data badania)

3. Przetoczenia krwi (od początku leczenia dializami)

Ilość w ml krew pełna ..................................

Krwinki płukane inne preparaty ..............................

Data ostatniego przetoczenia ilość w ml .....................................

4. Poprzednie przeszczepienia nerki

Data pierwszego i kolejnego przeszczepienia nerki (nazwa Ośrodka Transplantacyjnego)

Antygeny HLA pierwszego i kolejnego dawcy

HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR .....................

HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR .....................

HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR .....................

Leczenie immunosupresyjne: OKT3 ...., ATG........, CsA........, inne

Przyczyna i data usunięcia przeszczepu nerkowego



Informacja o wykonanym przeszczepieniu serca (data zabiegu, nazwa ośrodka transplantacyjnego, antygeny transplantacyjne dawcy serca, aktualna konsultacja kardiologa lub kardiochirurga)

..............................



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna