Karta uczestnika



Pobieranie 32,91 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar32,91 Kb.

K

ARTA UCZESTNIKA


KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

obóz/kolonia/rejs morski

1. Nazwisko i imię …………….....................................................................................
2. Data urodzenia ...........................................PESEL.................................................

3. Adres zamieszkania, telefon, e-mail ........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW):
Przyjmuję do wiadomości informację o udzieleniu przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu dotacji na opłacenie części kosztów wypoczynku w wysokości 140 zł .

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w organizowanym przez Fundację "Hobbit" obozie/ kolonii/rejsie morskim. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin obozu i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat.

….………….......................……………………………

czytelny podpis rodziców lub opiekuna


INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU:
1. Imię i nazwisko dziecka......................................................................................................................................

2 .Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): ospa wietrzna ..................., różyczka .................., świnka ..............., szkarlatyna ....................., żółtaczka zakaźna ...................., choroby nerek (jakie?) ....................... astma .............................., choroba reumatyczna .................., padaczka ..........................., inne choroby i uwagi...........................................................................................................................................................................

3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie męczenie się, jąkanie się, niedosłuch i inne ..............................................................................

4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka..........................................................................................................................

5. Dziecko jest uczulone: tak/nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu) .................................................................................................................................................................................

6. Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty………………………. …………………………………..….zażywa leki : tak/nie (jakie?)…………...............................................

7. Jazdę samochodem znosi: dobrze/źle .

8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ......................................................................................................................

9. Kasa Chorych........................................................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam , że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku.
.................................................... .........................................................................

data czytelny podpis rodziców lub opiekuna


ZGODA LEKARZA:
Nie ma przeciwwskazań do rekreacyjnego uprawiania sportów wodnych.

………………………………....................................................................................................

.........................................

pieczęć i podpis lekarza



SPRAWY ORGANIZACYJNE:

-Organizator: Fundacja "HOBBIT" pl. Św. Macieja 5a, 50-244 Wrocław, tel. 71 3210177, fax. 71 3210848 tel. kom. 604 609 504, Bank DnB NORD nr 90 1370 1301 0000 1701 4472 0300

-Termin i turnus: ................................................................................................................................
-Miejsce obozu/kolonii/rejsu morskiego: ………..........................................................................
-Potwierdzenie przyjazdu i odjazdu z kolonii: ......................................................................................

Pamiętaj! To są Twoje wakacje! Możesz wybrać innego organizatora, który nie zwraca uwagi na niektóre zachowania czy postawy. Jeśli wiesz, że ciężko będzie Ci respektować nasze główne zasady i szanujesz trud i wkład finansowy rodziców wybierz inny sposób na spędzenie wakacji!

DEKLARACJA UCZESTNIKA:
Będąc na obozie/kolonii zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących regulaminów i włączenia się do realizacji programu.

...........................................

podpis uczestnika

OPINIA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

..................... ......................................... ...................................

data pieczątka adresowa szkoły podpis wychowawcy



DEKLARACJA RODZICÓW(OPIEKUNÓW):
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na obozie/kolonii organizowanym przez Fundację Hobbit, zobowiązujemy się do natychmiastowego odebrania dziecka z obozu/kolonii po wcześniejszym uzgodnieniu z kierownictwem obozu.

Drastyczne naruszenie regulaminu obozu to między innymi:

  • picie alkoholu – (piwo to też alkohol), palenie papierosów,

  • samowolna kąpiel - bez nadzoru, samowolne oddalenie się z obozu,

  • agresywny i wulgarny stosunek do kolegów, koleżanek i kadry obozu,

  • świadome niszczenie wyposażenia ośrodka, kradzież,

  • odurzanie się np. narkotyki, kleje, itp.,

  • łamanie reguł bycia razem ustalonych przez obozowiczów i kadrę.

Osobie usuniętej dyscyplinarnie z obozu nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.


......................................................

podpis rodziców
UWAGI RODZICÓW:
........................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna