Karta uczestnika



Pobieranie 54,88 Kb.
Data18.05.2018
Rozmiar54,88 Kb.



  1. KARTA UCZESTNIKA

    1. OBOZU / KOLONII




OBÓZ / KOLONIA* W MIEJSCOWOŚCI: TERMIN:


NAZWISKO I IMIĘ UCZESTNIKA NR PASZPORTU


ADRES PESEL


ADRES RODZICÓW / OPIEKUNÓW PODCZAS TRWANIA IMPREZY TEL. KONTAKT RODZICÓW / OPIEKUNÓW


NAZWA I ADRES SZKOŁY



INFORMACJE RODZICÓW / OPIEKUNÓW O DZIECKU:

      1. 1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): odra ____ ospa ____ różyczka ____ świnka ____



szkarlatyna ___ astma ___ padaczka ___ żółtaczka zakaźna ___ inne _________________________________________________________
2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki / utraty przytomności / zaburzenia równowagi / omdlenia / częste bóle głowy

/ lęki nocne / trudności w zasypianiu / tiki / moczenia nocne / częste bóle brzucha / wymioty / krwawienia z nosa / duszności / bóle stawów / szybkie

męczenie się / niedosłuch / jąkanie / przewlekły kaszel /*
Inne: _____________________________________________________________________________________________________________________
3. Dziecko: jest nieśmiałe / ma trudności w nawiązywaniu kontaktów / nadpobudliwe / inne informacje o zachowaniach

dziecka: _________________________________________________________________________________________________________________
4. Dziecko jest uczulone TAK / NIE*, jeżeli tak to podać na co: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
5. Jazdę samochodem znosi ŹLE / DOBRZE*. Jeżeli źle to wymagane jest zaopatrzenie dziecka w Aviomarin !
6. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: _______________________________________________________________________________________________
WAŻNE ! W razie nieprzestrzegania przez dziecko regulaminu kolonii / obozu, spożywania alkoholu, palenia tytoniu, aroganckiego zachowania,

wybryków chuligańskich B.T. „RELAX” S.C. zastrzega sobie prawo odesłania uczestnika do domu na koszt rodziców / opiekunów, którzy

ponoszą również materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez dziecko podczas pobytu na kolonii / obozie.
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ

OPIEKI W CZASIE POBYTU NA KOLONII (OBOZIE). W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE

SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.


___________________________ _________________________________________________


DATA CZYTELNY PODPIS




INFORMACJA PIELĘGNIARKI:
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ________ błonica ________ dur ________ inne _____________________________________________

___________________________ ________________________________________________

DATA PODPIS PIELĘGNIARKI





INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY:
_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________ ________________________________________________

DATA CZYTELNY PODPIS NAUCZYCIELA I PIECZĄTKA SZKOŁY
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna