Karta uczestnika obozu



Pobieranie 25,08 Kb.
Data02.06.2018
Rozmiar25,08 Kb.

REGULAMIN „OBOZU”


  1. Uczestnik obozu młodzieżowego zobowiązany jest stosować się do poleceń wychowawców oraz regulaminu obozu i ośrodka gdzie jest organizowany.




  1. Uczestnik obozu młodzieżowego zobowiązany jest zabrać ze sobą książeczkę zdrowia oraz aktualną legitymację szkolną.

  1. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez uczestnika podczas podróży lub pobytu na obozie.




  1. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu.

Ja niżej podpisany oświadczam, że regulamin obozu jest mi znany.



Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach
i szkoleniu nauki jazdy na nartach

...............................................................................

podpis rodziców lub opiekunów

......................................................

podpis uczestnika obozu

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU




INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU




1. Adres placówki: Ośrodek Wypoczynkowy "ISKRA"


Kosarzyska 33-350 Piwniczna Zdrój woj. małopolskie tel. +48603-597-757 telefon/fax +48 18 446-41-20 e-mail:iskra@piwniczna.com
2. Czas trwania: 25.01.-01.02.2014

................................ ...................................................



miejscowość, data podpis organizatora

JKMW „KOTWICA”

_______________________________________________________________________

II. WNIOSEK RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU


1. Imię i nazwisko dziecka.................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ................................... ……………………………………

3. Adres zamieszkania ................................... ………………………………………..

..............................................................................................................................................



4. PESEL Dziecka ………………………………………..

5. Imiona i nazwiska rodziców:.........................................................................................

telefon....................................mail......................................................................................

7. Nazwa i adres szkoły:.....................................................................................................

................................................................................. klasa ................................................. 8.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ....................................................................................................................................................................................... tel. ........................................mail..............................................



______________________________________________________________________ III. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka ( właściwe podkreślić ) omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel,

szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne:................................................................................................ Przebyte choroby, podać w którym roku : żółtaczka zakaźna:.....................................................................

dur ( tyfus ) brzuszny:................................ błonica: ................ inne choroby zakaźne:............................. zapalenie nerek: .......................... zapalenie wyrostka robaczkowego: ............................... zapalenie ucha: .................... częste anginy:.......................cukrzyca: .............................. padaczka: .............. inne choroby:..............................................................................................................................

3. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tak, nie ( właściwe podkreślić )

podać powód ......................................................................................................................

4. Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone ? ..............................................................................................................................................

5. Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką, kiedy ) ..............................................................................................................................................

6. Jak dziecko znosi jazdę samochodem: dobrze, źle

W przypadku gdy znosi jazdę źle, prosimy o wyposażenie w aviomarin

7. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka ..............................................................................................................................................

8. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje ......................................... ( tak lub nie )

9. Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach obejmujących jazdę konną i korzystanie ze sprzętu pływającego pod opieką wychowawcy (o ile zawarte jest to w programie) .............................................................. ( tak lub nie )

Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki, opiekuna nazwisko i imię)

_______________________________________________________________________

IV. UBEZPIECZENIE


Uczestnik jest ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą. Ewentualne ubezpieczenie bagażu osobistego we własnym zakresie. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za utratę bądź uszkodzenie rzeczy osobistych uczestnika.

_______________________________________________________________________

V. OPINIA LEKARZA


Po zbadaniu dziecka stwierdzam ( rozpoznanie ) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dziecko może być uczestnikiem ..............................................................................................................................................

( rodzaj placówki wypoczynku )

wskazania i przeciwwskazania ..............................................................................................................................................
.................................................... ....................................................................

( miejscowość, data ) ( podpis i pieczęć lekarza )

_______________________________________________________________

VI. INFORMACJA LEKARZA ( PIELĘGNIARKI ) PLACÓWKI WYPOCZYNKU
waga ..........................................................
dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu ....................................................................

..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................... .........................................................



( miejscowość, data ) (podpis lekarza, pielęgniarki






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna