Karta Uczestnika Obozu Młodzieżowego/Zimowiska



Pobieranie 17,63 Kb.
Data26.03.2018
Rozmiar17,63 Kb.

Karta Uczestnika

Obozu INFORMATYCZNEGO

Informacja Organizatora Imprezy:

Kod imprezy 14Sztutowo05 Termin: 18.05.2014 – 23.05.2014 r.

Miejsce pobytu: Pensjonat „Baron” 82-110 Sztutowo ul. Obozowa 11a Tel. 58 247-80-14

Zgłoszenie Uczestnika :

Ja, niżej podpisana/y, wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka:

Imię i nazwisko uczestnika…………………………………………………………………………………………

PESEL ..................…………………………………………Data urodzenia……………………………………….

Adres zamieszkania…………………………………………………………………Tel. Kom.:…………………..

Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na obozie……………………………………………………………

Imiona rodziców tel. kontaktowy: Matka…………………………………………………………………………

Ojciec…………………………………………………………………………



Rozpoczęcie obozu: Pensjonat „Baron” godz.: 18:00 Niedziela 2014-05-18

W ramach Obozu Informatycznego zapewniamy:



  • całodzienne wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja)

  • zakwaterowanie w pokojach 2,3-osobowych

  • opiekę wychowawczą i merytoryczną

  • zadania do rozwiązania na poziomie olimpijskim i omówienie tych zadań

  • gry i zagadki logiczne

  • zajęcia sportowe i rekreację (wymagane: strój sportowy oraz obuwie na zmianę)

Zakończenie obozu: Pensjonat „Baron” godz.: 15:00 Piątek 2014-05-23
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów obozu w wysokości 690zł

Opiekun prawny .........................................



imię i nazwisko, podpis *do odbioru dziecka upoważniona jest osoba podpisująca zgłoszenie

Informacja rodziców o uczestniku

1.) przebyte choroby……………………………………………………… wzrost…….. ……..waga……………...

2.) szczepienia ochronne…………………………………………………………………………………………….

3.) dolegliwości w ostatnim roku*: omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne………………………………………………………………………..

4.) dziecko jest nadpobudliwe (inne informacje o usposobieniu i zachowaniu)…………………………….. ……..

5.) dziecko jest uczulone* tak/nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)………………………………...

6.) dziecko nosi* okulary, aparat ortodontyczny inne aparaty………………………………………………………

7.) zażywa stale leki, inne uwagi …………………………………………………………………………..………..


Oświadczenie Opiekunów Prawnych (Rodziców)

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie


Wyrażam / nie wyrażam zgody na samodzielne wyjście syna/córki w trakcie trwania obozu (w czasie wolnym) do miasta do godziny 20:00. Wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem w przypadku podejrzenia spożywania alkoholu. Bezwzględnym warunkiem uczestnictwa w obozie jest zakaz oddalania się z miejsca zakwaterowania i od grupy w terenie bez zezwolenia opiekuna, a także spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania środków odurzających. Uczestnicy nie przestrzegający tych ustaleń usuwani są z obozu na koszt rodziców.

………………………………………… ………………………………………………….



data podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że warunki uczestnictwa w obozie są mi znane i je akceptuję oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Intertalent Sp. z o.o.
………………………………………… ………………………………………………

podpis uczestnika podpis rodziców (opiekunów prawnych)




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna