Karta Uczestnika Obozu Młodzieżowego/Zimowiska



Pobieranie 17,78 Kb.
Data20.05.2018
Rozmiar17,78 Kb.

Karta Uczestnika

Obozu matematycznego - Milówka

Informacja Organizatora Imprezy:

Kod imprezy: 14MILÓWKA08/MATEMATYKA Termin: 03.08-13.08.2014

Miejsce pobytu: „U Kubiców” Milówka 34-383 Kamesznica, Milówka - Szare 23

Zgłoszenie Uczestnika :

Ja, niżej podpisana/y, wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka:

Imię i nazwisko uczestnika…………………………………………………………………………………………

PESEL ..................…………………………………………Data urodzenia……………………………………….

Adres zamieszkania…………………………………………………………………Tel. Kom.:…………………..

Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na obozie……………………………………………………………

Imiona rodziców tel. kontaktowy: Matka…………………………………………………………………………

Ojciec…………………………………………………………………………



Rozpoczęcie obozu: 18:00 - niedziela 2014-08-03

W ramach Obozu Matematycznego w Milówce zapewniamy:



  • całodzienne wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja)

  • zakwaterowanie w pokojach 2,3 i 4-osobowych

  • opiekę wychowawczą i merytoryczną

  • zadania do rozwiązania na poziomie olimpijskim i omówienie tych zadań

  • gry i zagadki logiczne

  • zajęcia sportowe i rekreację (wymagane: strój sportowy oraz obuwie na zmianę)

  • wycieczki piesze w góry, zwiedzanie Żywca i Międzybrodzia Żywieckiego

  • ubezpieczenie NNW

Zakończenie obozu: 09:00 - środa 2014-08-13

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów obozu w wysokości 1650 zł

Opiekun prawny .........................................

imię i nazwisko, podpis *do odbioru dziecka upoważniona jest osoba podpisująca zgłoszenie

Informacja rodziców o uczestniku

1.) przebyte choroby……………………………………………………… wzrost…….. ……..waga……………...

2.) szczepienia ochronne…………………………………………………………………………………………….

3.) dolegliwości w ostatnim roku*: omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne………………………………………………………………………..

4.) dziecko jest nadpobudliwe (inne informacje o usposobieniu i zachowaniu)…………………………….. ……..

5.) dziecko jest uczulone* tak/nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)………………………………...

6.) dziecko nosi* okulary, aparat ortodontyczny inne aparaty………………………………………………………

7.) zażywa stale leki, inne uwagi …………………………………………………………………………..………..


Oświadczenie Opiekunów Prawnych (Rodziców)

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie

Wyrażam / nie wyrażam zgody na samodzielne wyjście syna/córki w trakcie trwania obozu (w czasie wolnym) do miasta do godziny 20:00. Wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem w przypadku podejrzenia spożywania alkoholu. Bezwzględnym warunkiem uczestnictwa w obozie jest zakaz oddalania się z miejsca zakwaterowania i od grupy w terenie bez zezwolenia opiekuna, a także spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania środków odurzających. Uczestnicy nie przestrzegający tych ustaleń usuwani są z obozu na koszt rodziców.

………………………………………… ………………………………………………….



data podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że warunki uczestnictwa w obozie są mi znane i je akceptuję oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Intertalent Sp. z o.o.
………………………………………… ………………………………………………

podpis uczestnika podpis rodziców (opiekunów prawnych)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna