Karta Uczestnika Obozu Młodzieżowego/Zimowiska



Pobieranie 46,43 Kb.
Data07.05.2018
Rozmiar46,43 Kb.

Karta Uczestnika

Obozu Naukowego

Informacja Organizatora Imprezy:

Kod imprezy 12Orle10 Termin: 21.10.2012 (kolacja) – 27.10.2012 (śniadanie).

Miejsce pobytu Hotel "Orle" 80-680 Gdańsk-Sobieszewo, ul. Lazurowa 8
tel. 58 308-07-65, fax: 58 308-07-97

Zgłoszenie Uczestnika :

Ja, niżej podpisana/y, wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka:

Imię i nazwisko uczestnika……………………………………………………………………………

PESEL, NIP..................……………………………………………………………………………….

Ucznia - szkoły, klasy, nr legitymacji…………………………………………………………………

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

Tel. Kom.:………………………………………………………..

Adres i telefon rodziców w czasie pobytu uczestnika Obozu Naukowego

………………………………………………………………………………..………………………..

Imiona rodziców i miejsce pracy: Matka…………………………………………………………………….

Ojciec…………………………………………………………………….

Rozpoczęcie Obozu : Hotel „Orle” godz.: 18:00 Niedziela 2012-10-21
W ramach Obozu Informatycznego zapewniamy


  • całodzienne wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja)

  • zakwaterowanie w pokojach 4 lub 5 osobowych

  • opiekę wychowawczą i merytoryczną

  • zadania do rozwiązania na poziomie olimpijskim i omówienie tych zadań

  • zagadki logiczne

  • zajęcia sportowe i rekreację ( wymagane: strój sportowy oraz obuwie na zmianę)


Zakończenie Obozu : Hotel „Orle” godz.: 9:00 Sobota 2012-10-27
Opiekun prawny
............................................................................................

imię i nazwisko, podpis *do odbioru dziecka upoważniona jest osoba podpisująca zgłoszenie

Informacja rodziców o uczestniku

1.) przebyte choroby…………………………………………………………………………………………..

2.) szczepienia ochronne………………………………………………………………………………………

3.) wzrost, waga, grupa krwi………………………………………………………………………………….

4.) dolegliwości w ostatnim roku*: omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne…………………………………………………………………

5.) dziecko jest nadpobudliwe (inne informacje o usposobieniu i zachowaniu)…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

6.) dziecko jest uczulone* tak/nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..

7.) dziecko nosi* okulary, aparat ortodontyczny inne aparaty……………………………………………….

Zażywa stale leki:……………………………………………………………………………………………..

8.)inne uwagi…………………………………………………………………………………………………



*niepotrzebne skreślić

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Wpłaty Nazwa odbiorcy: Stowarzyszenie TALENT 81-116 Gdynia ul. Bosmańska 28A/1

Numer konta 42 1020 1853 0000 9402 0117 9498

Kwota 750 PLN tytułem: 12Orle10+ imię i nazwisko uczestnika

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie.


………………………………………… …………………………………………………

data podpis matki, ojca lub opiekuna
Oświadczenie Opiekunów Prawnych (Rodziców)

Wyrażam / nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście syna/córki w trakcie trwania Obozu (w czasie wolnym) do miasta do godziny 20:00. Wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem w przypadku podejrzenia spożywania alkoholu. Bezwzględnym warunkiem uczestnictwa w obozie jest zakaz oddalania się z miejsca zakwaterowania i od grupy w terenie bez zezwolenia opiekuna, a także spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania środków odurzających. Uczestnicy nie przestrzegający tych ustaleń są usuwani z obozu na koszt rodziców.



*niepotrzebne skreślić

………………………………………… ………………………………………………….



data podpis matki, ojca lub opiekuna
Warunki uczestnictwa w Obozie organizowanym przez Pomorską Akademię Talent
1. uczestnik obozu jest zobowiązany do stosowania się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany
obóz, oraz do poleceń wychowawców.

2. uczestnik obozu jest zobowiązany zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości i aktualną legitymację


szkolną

3. organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy


pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu

4. w przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, palenia tytoniu lub poważnego


naruszenia reguł obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców i opiekunów).

5. uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego w


czasie pobytu na obozie.

6. w czasie pobytu każdy uczestnik jest objęty ubezpieczeniem.

7. w trakcie zajęć programowych obowiązuje całkowity zakaz gier komputerowych

8. Zasady przyznawania zwrotów kosztów w przypadku rezygnacji z obozu:

8.1.Do 10 dni przed datą rozpoczęcia obozu – zwrot zaliczki lub pełnej kwoty wpłaty

8.2.Do 5 dni przed datą rozpoczęcia obozu – zwrot drugiej wpłaty (z potrąceniem zaliczki w wysokości 400zł)

8.3.Przypadki szczególne (choroba, sytuacje losowe, itp.) – kwota wpłacona przeksięgowana na kolejny obóz lub zwrot kosztów obozu z potrąceniem kwoty 150zł.

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że warunki uczestnictwa w Obozie są mi znane i je akceptuję oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Pomorskiej Akademii TALENT.

………………………………………… ……………………………………………………



podpis uczestnika podpis rodziców (opiekunów)

Informacja o uczestniku w czasie pobytu na obozie:


podpis kierownika obozu pieczątka

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Kod imprezy 12Orle10 Termin: 21.10.2012 (kolacja) – 27.10.2012 (śniadanie).

Miejsce pobytu Hotel „Orle” 80-680 Gdańsk-Sobieszewo, ul. Lazurowa8


tel. 58 308-07-65, fax: 58 308-07-97



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna