Karta uczestnika obozu matematycznego informacja Organizatora imprezy



Pobieranie 131,38 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar131,38 Kb.

KARTA UCZESTNIKA OBOZU MATEMATYCZNEGO

Informacja Organizatora imprezy:

Termin: 15.09.2012 (kolacja) – 22.09.2009 (obiad)

Miejsce pobytu: Ośrodek „ZBYSZKO W NOWOGRODZIE”

ul. Obrońców Nowogrodu 2, 18-414 Nowogród, nowogrod@zbyszko.com ,

tel. (86) 217 55 18

Zgłoszenie uczestnika :

Ja, niżej podpisana/y, wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka:

Imię i nazwisko uczestnika .....................................................................................................................

PESEL ....................................................................................................................................................

Ucznia - szkoły, klasy, nr legitymacji......................................................................................................

Adres zamieszkania..................................................................................................................................

Numer telefonu komórkowego ...............................................................................................................

Adres i telefon rodziców w czasie pobytu uczestnika na obozie ............................................................

..................................................................................................................................................................

Imiona rodziców i miejsce pracy: ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Rozpoczęcie obozu matematycznego: godz. 17.00 niedziela 15.09.2012 r.
W ramach obozu matematycznego zapewniamy


  • całodzienne wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja)

  • zakwaterowanie w pokojach 3-4-osobowych

  • opiekę wychowawczą i merytoryczną

  • zadania do rozwiązania na trzech poziomach (zerowy, średnio-zaawansowany i olimpijski) oraz omówienie tych zadań, wykłady i inne zajęcia merytoryczne

  • zajęcia sportowe i rekreację ( wymagane: strój sportowy oraz obuwie na zmianę)


Zakończenie obozu matematycznego: godz. 14.00 niedziela 22.09.2012 r.
Opiekun prawny
............................................................................................

imię i nazwisko, podpis
Informacja rodziców o uczestniku

1. Przebyte choroby…………………………………………………………………………………………..

2. Szczepienia ochronne………………………………………………………………………………………

3. Wzrost, waga, grupa krwi………………………………………………………………………………….

4. Dolegliwości w ostatnim roku*: omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne…………………………………………………………………

5. Dziecko jest nadpobudliwe (inne informacje o usposobieniu i zachowaniu)…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dziecko jest uczulone* tak/nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..

7. Dziecko nosi* okulary, aparat ortodontyczny inne aparaty……………………………………………….

Zażywa stale leki:……………………………………………………………………………………………..

8. Inne uwagi…………………………………………………………………………………………………


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wpłaty:

Nazwa odbiorcy: Rada Rodziców przy I Liceum Ogólnokształcącym im. T. Kościuszki w Łomży, ul. Bernatowicza 4, 18-400 Łomża

Numer konta: 89 1020 1332 0000 1202 0027 3102

Całkowity koszt obozu: 540 PLN,

Tytułem: opłata za obóz matematyczny, imię i nazwisko uczestnika

Opłaty dokonujemy z chwilą gdy osoba znajdzie sie na liście uczestników obozu


W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie.
………………………………………… …………………………………………………

data podpis matki, ojca lub opiekuna
Oświadczenie opiekunów prawnych (rodziców)

Wyrażam / nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście syna/córki w trakcie trwania obozu matematycznego (w czasie wolnym) do godziny 20:00.

Wyrażam zgodę na samodzielny (przyjazd i wyjazd) syna/córki na obóz matematyczny.

Wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem w przypadku podejrzenia spożywania alkoholu.



Bezwzględnym warunkiem uczestnictwa w obozie jest zakaz oddalania się z miejsca zakwaterowania i od grupy w terenie bez zezwolenia opiekuna, a także spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania środków odurzających. Uczestnicy nie przestrzegający tych ustaleń są usuwani z obozu na koszt rodziców.

*niepotrzebne skreślić

………………………………………… ………………………………………………….



data podpis matki, ojca lub opiekuna
Warunki uczestnictwa w obozie:
1. Uczestnik obozu jest zobowiązany do stosowania się do regulaminu obozu i ośrodka.

2. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu.

3. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, palenia tytoniu lub poważnego naruszenia reguł obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców i opiekunów).

4. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego w czasie pobytu na obozie.

5. W czasie pobytu każdy uczestnik jest objęty ubezpieczeniem.

6. Organizatorzy zapewniają transport na trasie Łomża-Nowogród i z powrotem, o ile uczestnik zgłosi chęć skorzystania z niego.

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że warunki uczestnictwa w obozie są mi znane i je akceptuję oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby I LO

………………………………………… ……………………………………………………



podpis uczestnika podpis rodziców (opiekunów)



©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna