Karta przedoperacyjna oceny anestezjologicznej pacjenta



Pobieranie 58,45 Kb.
Data29.10.2017
Rozmiar58,45 Kb.



imię i nazwisko data urodzenia waga wzrost



1. Czy był(a) Pan (i) już kiedyś operowany(a)? TAK/NIE
proszę podać powód i datę operacji

  1. Czy miał(a) Pan (i) jakieś problemy z uśpieniem (narkozą)? TAK/NIE

  2. Czy problemy takie miał ktoś z bliskiej rodziny? TAK/NIE

  3. Czy leczył (a) się Pan (i) z jakiegoś powodu? TAK/NIE


proszę podać powód leczenia (rodzaj choroby)

5. Czy przyjmuje Pan (i) jakieś leki? TAK/NIE
proszę podać rodzaj i dawki przyjmowanych leków

  1. Czy teraz albo niedawno był(a) Pan (i) leczony(a) tabletkami steroidów? TAK/NIE

  2. Czy ma Pan(i) jakieś uczulenie (na leki, plaster, środki odkażające)? TAK/NIE



proszę wymienić substancje powodujące alergię oraz określić objawy uczulenia (np. wysypka, katar sienny, zapaść)

  1. Czy ma Pan (i) wysokie ciśnienie krwi? TAK/NIE

  2. Czy miewa Pan (i) bóle w klatce piersiowej, pieczenie w dołku? TAK/NIE

  1. Czy miewa Pan (i) chwilowe zamroczenia albo łatwo mdleje? TAK/NIE

  2. Czy przebył(a) Pan(l) zawał serca, zapalenie serca, zaburzenia rytmu(kołatanie)serca? TAK/NIE

  3. Czy łatwo odczuwa Pan (i) brak tchu? TAK/NIE

  4. Czy cierpi Pan (i) na astmę albo zapalenie oskrzeli? TAK/NIE

  5. Czy pali Pan (i) papierosy, fajkę albo cygara? TAK/NIE

  6. Czy miał(a) Pan (i) kiedykolwiek napad drgawek? TAK/NIE

  7. Czy cierpi Pan (i) na zapalenie stawów? TAK/NIE

  8. Czy cierpi Pan (i) na jakąś chorobę mięśni? TAK/NIE

  9. Czy ma Pan (i) anemię lub jakąś chorobę krwi? TAK/NIE

  10. Czy ma Pan (i) tendencję do silnego krwawienia po urazie albo do łatwego powstawania siniaków? TAK/NIE

  11. Czy przebył(a) Pani(i) kiedykolwiek żółtaczkę zakaźną? TAK/NIE

  12. Czy cierpi Pan (i) na chorobę nerek? TAK/NIE

  13. Czy ma Pan(i) cukrzycę? TAK/NIE

  14. Czy wie Pan (i) u siebie o tzw. przepuklinie przeponowej? TAK/NIE

  15. Czy miewa Pan (i) pieczenie w żołądku (zgagę)? TAK/NIE

  16. Czy ma Pan (i) koronki na zębach, chwiejące się zęby albo sztuczną szczękę? TAK/NIE

  17. Czy używa Pan (i) soczewek kontaktowych albo aparatu słuchowego? TAK/NIE

  18. Czy cierpi Pan(i) na jaskrę? TAK/NIE

  19. Czy często przyjmuje Pan (i) środki nasenne lub uspokajające? TAK/NIE

  20. Czy nadużywa Pan (i) alkohol? TAK/NIE

  21. Czy jest Pani w ciąży? TAK/NIE

OŚWIADCZENIE PACJENTA

Na powyższe pytania odpowiedziałem (am) zgodnie z prawdą. Lekarz anestezjolog …………………………………………………………

przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą zagadnienia związane ze znieczuleniem do operacji. Podczas rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzajów znieczulenia, związanego z nimi ryzyka oraz innych okoliczności przed i pooperacyjnych. Nie mam więcej pytań.

data i podpis lekarza data i podpis pacjenta

ZGODA NA ZNIECZULENIE

Wyrażam zgodę na znieczuleni: ogólne/ podpajęczynówkowe / zewnątrzoponowe / regionalne do zabiegu


Jak również na towarzyszące temu postępowaniu (przetoczenia płynów, przetoczenia krwi - leczenie krążeniowe, oddechowe) w czasie i po zabiegu. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego (w tym zmianę rodzaju znieczulenia).

data i podpis lekarza data i podpis pacjenta


UWAGI LEKARZA
Zlecona premedykacja:



Właściwą odpowiedź (TAK lub NIE) należy otoczyć obwódką Strona z





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna