Karta kwalifikacyjna



Pobieranie 121,36 Kb.
Data18.04.2018
Rozmiar121,36 Kb.



ZWIĄZEK ZAWODOWY

502 56 94 85 szymanczak@kukurydza.home.pl 58-500 JELENIA GÓRA ul Wojska Polskiego 18/305 ROLNIKÓW RZECZPOSPOLITEJ

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................................



WARUNKI UCZESTNICTWA

NA OBOZIE MŁODZIEŻOWYM /ZIMOWISKU / KOLONII


  1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz /zimowisko/ kolonia oraz do poleceń wychowawców.

  2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości – paszport i aktualną legitymację szkolną.

  3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu.

  4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia reguł obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców, opiekunów).

  5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie.

  6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste(nakrycie głowy, krem z filtrem UV, okulary przeciwsłoneczne itp.) .

  7. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zgłoszenia zwartej z ZZRR SOLIDARNI

  8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. Ust. z 1997 r. Nr. 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami

Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki na obozie/kolonii/zimowisku/ są mi znane.

................................................

podpis rodziców (opiekunów)


................................................

Podpis uczestnika

KARTA KWALIFIKACYJNA


INFORMACJA ORGANIZATORA
1. Rodzaj imprezy: Kolonie

2. Termin imprezy: 07 sierpnia do 20 sierpnia 2015 r.

3. Adres ośrodka: Ośrodek wczasowy „Neptun” Sarbinowo

nad morzem
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ / ZIMOWISKO / KOLONIE:




  1. Imię i nazwisko dziecka: ........................................................................................................

  2. Data urodzenia: .........................................................................................................................

  3. PESEL: ........................................................................................................................................

  4. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość) .............................................................

..................................................................................................................................................................

  1. Telefon .........................................................................................................................................

  2. Nr leg. szkolnej .........................................................................................................................

  3. Nazwa i adres szkoły .............................................................................................................

..................................................................................................................................................................

8. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie ..................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Rodzice (opiekunowie): imię i nazwisko nazwa i adres zakładu pracy

ojciec: ................................................................ ......................................................................

matka ............................................................... ......................................................................




IV. ORZECZENIE LEKARSKIE:
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznaję) ..................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

2. Dziecko może być uczestnikiem: .......................................................................

.................................................................................................................................

3. Zalecenia dla wychowawcy: ................................................................................

.................................................................................................................................

4. Zalecenia dla opieki medycznej: .........................................................................

.................................................................................................................................


............................... ......................................

data podpis

V. INFORAMCJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU:
1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia)

odra ............... ospa .............. różyczka ................ szkarlatyna ........................

żółtaczka zakaźna .............. choroby reumatyczne .............. choroby nerek .............. astma ............... padaczka ...............

inne (jakie?)……......................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku: bóle głowy, brzucha, omdlenia, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina, inne (jakie?)................................................................................................

................................................................................................................................. .................................................................................................................................

3. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu dziecka: ........................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

4. Dziecko jest uczulone tak / nie (jeśli tak, podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)...................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

5. Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty (jakie)?........................................................................................................

zażywa stałe leki: tak / nie, jeśli tak, to jakie?…......................................................

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

6. Jazdę samochodem znosi dobrze /źle


7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na kolonii/obozie/zimowisku.

.................................. ..................................................

data podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego

VI. INFORMACJA WYCHOWAWCÓW KLASY O UCZNIU:
Uczestnik obozu / zimowiska / kolonii .....................................................................

Jest uczniem klasy ......................... …………………………………………………....

Opinia: .....................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

............................... .........................................

data podpis wychowawcy klasy


.................................................

pieczęć adresowa szkoły



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna