Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku



Pobieranie 68,52 Kb.
Data09.11.2017
Rozmiar68,52 Kb.




KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: obóz rekreacyjny

2. Termin wypoczynku 21.01-28.01.2018r.

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:

Dom Wczasowy GLOBUS ul. Turystyczna 6, 43 - 453 Ustroń Jaszowiec

Grodzisk Mazowiecki, dn. 31.10.2017r. ……………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)

__________________________________________________________________________

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko:

...............................................................................................................................................

2. Imiona i nazwiska rodziców:

…………………………………………………………………………………………………………

3. Data urodzenia dziecka : ………………………………………………………………………………………………………….

4. Adres zamieszkania:

………………………………………...........................................................................................

5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców: ………………………………………………………………………………………………………….

6. Numer telefonu rodziców uczestnika wypoczynku:

……………………………………………………………. ……………………………………………

7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: ……………………………………

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienia książeczki zdrowia

z aktualnym wpisem szczepień): tężec………………………………, błonica……………………….

dur……………………………, inne ……………………………………………………………….....

oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku:






































Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.

2135, z późn. zm.))

W razie zagrożenia zdrowia dziecka Zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam, a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu na obozie nie może posiadać ani zażywać żadnych leków.

……………… …………………………………………………….

(data) (podpis rodziców lub opiekuna prawnego)

__________________________________________________________________________



III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się:

1. zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek

2. odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:……………………………………

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

………………………… ………………………………………………

(data) (podpis organizatora wypoczynku)

__________________________________________________________________________
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał...................................................................................................................

(adres miejsca wypoczynku)

od dnia (dzień, miesiąc, rok) ........................... do dnia (dzień, miesiąc, rok).........................................

........................ ………………………………………………….

(data) (podpis kierownika wypoczynku)

_________________________________________________________________________
V. INFORMACJA KIEROWNIKA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE …………………………………………………………………………………………….

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................. .........................................................

(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)

_________________________________________________________________________
VI. INFORMACJA I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………. ………………………………………………

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)



_________________________________________________________________________





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna