Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku



Pobieranie 113,58 Kb.
Data01.04.2018
Rozmiar113,58 Kb.

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku










PESEL dziecka


































nr karty członkowskiej ZHP
(tylko członkowie ZHP)




































Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

I. Informacje dotyczące wypoczynku

1. Forma wypoczynku

Kolonia Zuchowa

2. Termin wypoczynku

od

2 lipca 2016 r.

do

10 lipca 2016 r.

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku, dodatkowo kraj w przypadku formy zagranicznej

Harcerska Baza Obozowa Hufca Gdańsk-Portowa Stare Karpno

83-424 Lipusz



lub trasa obozu wędrownego

---------------------









miejscowość, data

podpis organizatora wypoczynku
II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

1. Imię i nazwisko dziecka



2. Rok urodzenia dziecka



3. Adres
zamieszkania



4. Dane rodziców/
opiekunów prawnych

Imię i nazwisko




Imię i nazwisko




Adres

zamieszkania lub pobytu






Adres zamieszkania lub pobytu




Telefon




Telefon




5. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym




Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie
(np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

Czy dziecko ma uczulenia/alergie?

nie

tak, podaj jakie:

Jak dziecko znosi jazdę samochodem?

dobrze

źle

Czy dziecko nosi okulary/szkła kontaktowe?

nie

tak

Czy dziecko przed wyjazdem było
na przeglądzie u stomatologa?


nie

tak

Czy dziecko przyjmuje stale leki?
Podaj pozostałe informacje:


(niepotrzebne skreślić)

nie

tak (podaj poniżej, jakie i w jakich dawkach)





o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)

Szczepienia
ochronne
(podać rok)

tężec




błonica




dur




inne (jakie?)



Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 650,00 zł,

słownie: osiemset pięćdziesiąt złotych 0/00 gr .
Dane do przelewu:

Nazwa: HUFIEC ZHP GDAŃSK – ŚRÓDMIEŚCIE 80-823 GDAŃSK UL. ZA MURAMI 2-10

Konto bankowe: 68 1240 5400 1111 0010 6765 2490 (Bank Pekao SA)

Tytułem: SKŁADKA ZADANIOWA HAL STARE KARPNO + imię i nazwisko dziecka


Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku, które zostaną zdeponowane u wychowawcy lub pielęgniarki/ratownika obozowego.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje oraz przewóz prywatnym samochodem kadry zgrupowania do placówki leczniczej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej, dla potrzeb niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego i w konsekwencji powyższego wyrażam zgodę na: 1) fotografowanie mojego dziecka; 2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko; 3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Związek Harcerstwa Polskiego, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości.








miejscowość, data

podpis matki lub opiekuna prawnego/
podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku








miejscowość, data

podpis ojca lub opiekuna prawnego
III. Warunki uczestnictwa w obozie

1. Informacje ogólne:

  • Termin wypoczynku: od 2 do 10 lipca 2016 r.

  • Adres placówki: Harcerska Baza Obozowa Hufca Gdańsk-Portowa Stare Karpno

83-424 Lipusz woj. Pomorskie

  • Komendant/kierownik obozu: phm. Mateusz Janik, tel. 691 638 264.

  • Dokonanie zgłoszenia na Harcerską Akcję Letnią 2016 następuje z chwilą wypełnienia i podpisania Karty Kwalifikacyjnej, złożenia jej u drużynowego oraz wpłacenia I raty za wyjazd (sama podpisana Karta Kwalifikacyjna lub wpłata samej I raty nie stanowią podstawy do uczestnictwa).

  • Warunkiem uczestnictwa dziecka w obozie jest opłacenie składek członkowskich (informacja
    u drużynowego).


  • Uczestnicy wypoczynku zakwaterowani będą w namiotach.

  • Program kolonii będzie prowadzony metodą harcerską.


2. Warunki płatności:

  • Pełen koszt kolonii wynosi 650 zł (sześćset pięćdziesiąt złotych 00/100) i może być dokonany w ratach
    najpóźniej do dnia:


  • 25.05.2016r. – I rata w wysokości 250 zł – bezzwrotny zadatek

  • 22.06.2016r. – II rata w wysokości 400 zł

  • Niedokonanie wpłat należności w w/w terminach może być przyczyną skreślenia osoby z listy uczestników.


3. Rezygnacja:

  • Rezygnacja z obozu może nastąpić tylko w formie pisemnej.

  • Koszt rezygnacji z obozu z przyczyn nieleżących po stronie Organizatora wynosi:

- bez względu na termin rezygnacji zadatek jest bezzwrotny;

- do 14 dni przed rozpoczęciem obozu – Organizator zwraca wpłaconą kwotę pomniejszoną o zadatek;



- poniżej 14 dni przed rozpoczęciem obozu – Organizator nie zwraca dokonanych wpłat.

  • Organizator nie zwraca pieniędzy z tytułu niewykorzystanych z winy Uczestnika świadczeń, np. spóźnienie się na wyjazd, skrócenie pobytu, rezygnacja z wybranych zajęć przewidzianych w programie.


4. Odpowiedzialność:

  • Organizator odpowiada za zdrowie oraz bezpieczeństwo Uczestnika w czasie obozu od momentu wyjazdu do czasu przekazania opiekunom po powrocie na miejsce zbiórki.

  • Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sytuacje, które wynikają z niekompletnej informacji podanej w Karcie kwalifikacyjnej uczestnika.

  • Organizator odpowiada za rzetelną realizację programu obozu.

  • Organizator nie odpowiada za zmiany w przebiegu obozu wynikające z przyczyn niezależnych: warunki atmosferyczne, decyzje władz państwowych, samorządowych i innych instytucji.

  • Organizator nie odpowiada za rzeczy osobiste Uczestnika, w tym za zagubione czy zniszczone sprzęty elektroniczne, jak np. aparat fotograficzny czy odtwarzacz muzyki. Podczas trwania obozu obowiązuje zakaz posiadania telefonów komórkowych.

  • Opiekun dziecka pokrywa wszelkie dodatkowe koszty wynikające z opóźnionego odbioru Uczestnika z miejsca zbiórki.


5. Ubezpieczenie:

  • Uczestnik na czas obozu ubezpieczony jest od następstw nieszczęśliwych wypadków.

  • Uczestnik może zapoznać się przed wyjazdem ze szczegółowymi warunkami ubezpieczenia w siedzibie Organizatora w godzinach pracy biura.


6. Obowiązki Uczestnika i jego opiekuna:

  • Opiekun wypełniający Kartę kwalifikacyjną uczestnika jest zobowiązany do podania wszystkich ważnych informacji dotyczących zachowania się dziecka oraz jego zdrowia.

  • Uczestnik obozu zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich przepisów i regulaminów dotyczących wypoczynku.

  • Uczestnik musi posiadać w czasie obozu aktualną legitymację szkolną.

  • Uczestnik obozu zobowiązany jest do posiadania niezbędnego ekwipunku.

  • Uczestnik zobowiązany jest w trakcie obozu do podporządkowania się wszelkim wskazówkom i zaleceniom przedstawicieli Organizatora (wychowawcy, kadra obozu).

  • Na obozie Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania Prawa Harcerskiego.

  • W razie rażącego lub uporczywego naruszania przez Uczestnika przepisów i regulaminów obowiązujących na obozie, Organizator może usunąć Uczestnika z wypoczynku na koszt opiekuna dziecka.


Oświadczam, że znam i akceptuję warunki uczestnictwa mojego dziecka i są one dla mnie zrozumiałe.







miejscowość, data

podpis matki lub opiekuna prawnego/
podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku








miejscowość, data

podpis ojca lub opiekuna prawnego

Hufiec ZHP Gdańsk-Śródmieście jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w karcie kwalifikacyjnej oraz w uwagach lekarza będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23, ust. 1, pkt 5 i art. 27, ust. 1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. – Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.



IV. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika wypoczynku do udziału w wypoczynku

Postanawia się:

1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek



2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynku ze względu:

.







miejscowość, data

podpis
V. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku

Uczestnik przebywał na (forma i adres miejsca wypoczynku)




od dnia




do dnia












miejscowość, data

czytelny podpis kierownika wypoczynku
VI. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz chorobach przebytych w jego trakcie

dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.











miejscowość, data

podpis kierownika wypoczynku
VII. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy-instruktora
o dziecku podczas trwania wypoczynku













miejscowość, data

podpis wychowawcy-instruktora



VIII. Zgody i informacje dodatkowe

  1. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach paintballowych.

  2. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach z bronią pneumatyczną.

  3. Rozmiar koszulki: XS / S / M / L / XL / XXL

*błędne skreślić








miejscowość, data

podpis matki lub opiekuna prawnego/
podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku








miejscowość, data

podpis ojca lub opiekuna prawnego







Strona z








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna