Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku



Pobieranie 36,26 Kb.
Data09.11.2017
Rozmiar36,26 Kb.

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU



I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku warsztaty taneczne

2. Termin wypoczynku ............................ – ......................................

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................


Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą ................................................



.............................................







..............................................................

(miejscowość, data)







(podpis organizatora wypoczynku)




II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Imię (imiona) i nazwisko

.............................................................................................................................................................

2. Imiona i nazwiska rodziców

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

3. Rok urodzenia .......................................................

4. Adres zamieszkania.........................................................................................................................

5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)

.............................................................................................................................................................

6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku .............................................................................................................................................................

7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności


o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie(np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepień):

tężec: .............................................................................................

błonica: .............................................................................................

dur: ..............................................................................................

inne: ..............................................................................................


oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku


































Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)


..................................




................................................................................................

(data)




(podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)




III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się1):

zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek

odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................



......................................




..............................................................................

(data)




(podpis organizatora wypoczynku)




VI. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał ...........................................................................................................................


.............................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)

od dnia ................................. do dnia .................................................. .



......................................




................................................................................

(data)




(podpis kierownika wypoczynku)




V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ
O CHOROBACH PRZEBYTYCH
W JEGO TRAKCIE

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................


......................................




................................................................................

(miejscowość, data)




(podpis kierownika wypoczynku)




VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................



......................................




................................................................................

(miejscowość, data)




(podpis wychowawcy wypoczynku)

1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.

3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.

miejscowość, data

Oświadczenie

  1. W razie konieczności wyrażam zgodę na wydawanie przez pielęgniarkę i wychowawców podczas obozu tanecznego „BE SNAPPY vol.4” w Waplewie (22-29 Lipca 2017 r.) leków objawowych, leków przywiezionych z domu rodzinnego oraz zleconych przez lekarza.

  2. W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

  3. Wyrażam zgodę na fotografowanie, wideofilmowanie i wykorzystanie zarejestrowanego w ten sposób wizerunku mojego dziecka w dokumentacji obozu, umieszczania w Internecie, ulotkach
    i folderach reklamowych Snappy.

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE SĄ NIEZBĘDNE W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE TANECZNYM „BE SNAPPY vol.4”

….....................



Podpis rodzica



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna