Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku letniego część dodatkowa I. Orzeczenie lekarskie



Pobieranie 29,71 Kb.
Data13.04.2018
Rozmiar29,71 Kb.



Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku letniego - część dodatkowa
I. Orzeczenie lekarskie:

Po zbadaniu dziecka ..................................................................... stwierdzam, że może ono być uczestnikiem: kolonii zuchowej, obozu harcerskiego, harcerskiego obozu wędrownego organizowanego w budynku, pod namiotami, w domkach campingowych

w okresie 09 -19 lipca 2012r. w miejscowości Malinówka

Ewentualne uwagi lekarza (wskazania - przeciwwskazania):

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................. .....

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis lekarza)


II. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:

Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka ...................................... ............................................zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

………………………….. ………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)



III. Oświadczenie

Stowarzyszenie „Szkoła pod lasem” jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w pkt. 1-4 Karty oraz w uwagach lekarza, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych Stowarzyszenia (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.

……………………….. ………………………………………….

(miejscowość, data) podpis Prezesa Stowarzyszenia



Stowarzyszenie „Szkoła pod lasem"

Ul. 1 Maja 25; 19-500 Gołdap; Tel. 87 615 08 84

NIP: 8471612310; REGON: 281376204

KRS:0000411304; e-mail: szkola_pod_lasem@o2.pl



Nr konta: 42 2030 0045 1110 0000 0229 1750

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU


  1. Forma placówki wypoczynku obóz stacjonarny/ kolonia

  2. Adres placówki (trasa obozu wędrownego) Malinówka Wielka 1, 19-300 Ełk

  3. Czas trwania: 09 – 19. 07.2012r.



Gołdap, 15 kwietnia 2012r. .............................................................

(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)



II WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i nazwisko dziecka .....

2. Data urodzenia .....

3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………......



4. Numer PESEL dziecka........................................................................................................................................

5. Nazwa i adres szkoły....................................................................................................................... klasa................

6. Imiona, nazwiska i adres rodziców (opiekunów prawnych) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:

......................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................TELEFON .....

7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości …………………………………………zł

słownie: …………………………………………………………………………………………………………

………………………….. ………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

Proszę napisać, jakie leki można podać dziecku w razie takich dolegliwości, jak ból brzucha, ból zęba, ból głowy, gorączka.

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
……………………… ………………………………………..

(data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)




IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

Sczepienia ochronne (podać rok): tężec ........................, błonica ............................., dur

Inne

.................................................



(miejscowość, data) (podpis pielęgniarki)

V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)

.......................................................

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:



    1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w wypoczynku za odpłatnością w wysokości …………………

(słownie: …………………………………………………………………………………………………………)

    1. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu na ………………………………………

……………………… ………………………………………..

(data) (podpis)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na



(forma i adres placówki wypoczynku)

od dnia ............................................ do dnia............................................................... 20............ r.


.......................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)



VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
………………………….. ………………………………………………..

(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)



IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS

POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

................................................. .....



(miejscowość, data) (podpis wychowawcy - instruktora)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna