Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacje dotyczące wypoczynku



Pobieranie 25,77 Kb.
Data15.02.2018
Rozmiar25,77 Kb.


KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku - PÓŁKOLONIA

2. Adres: ul. Górnickiego 20, 50-337 Wrocław

3. Czas trwania wypoczynku - I turnus – od 15 stycznia 2018r.do 19 stycznia 2018r., godz. 8.00 – 16.00

.................................................... …………………………….

(pieczątka placówki) podpis organizatora wypoczynku

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU


  1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………..

  2. Imiona i nazwiska rodziców ( opiekunów)………………………………………………………

  3. Data urodzenia………………………………………………………………………..………………

  4. Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………..

  5. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów)………………………………….…………………..

  6. Numer telefonu rodziców ( opiekunów)…………………………………………………………..

  7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie

(np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie kserokopii książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

tężec ……………………błonica …………………………dur ……………………………………….…….………

inne …………………………………………………………………………………………………………………..

numer PESEL uczestnika wypoczynku………………………………………………………………………….


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby

niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)
......................................... ...................................................................................................

Data, podpis rodziców uczestnika wypoczynku

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA

WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się:

 zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek

 odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

........................................................................................................................................................................................

data, podpis organizatora wypoczynku

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał na Półkolonii organizowanej przez Szkołę Podstawową nr 84 we Wrocławiu, ul. Górnickiego 20, 50-337 we Wrocławiu od 15 stycznia 2018r. do 19 stycznia 2018r. – godz. 8.00 – 16.00

......................................... ....................................................................................

(data) (podpis kierownika wypoczynku)



V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................


..................................................................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)


VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE

UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................
.............................................. ....................................................................................

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)


_____________________________________________________________

O Ś W I A D C Z E N I E RODZICA/ OPIEKUNA

  1. Zapoznałem się z regulaminem półkolonii ( regulamin dostępny na naszej stronie internetowej www.sp.84.wroclaw.pl)

  2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko.

  3. W przypadku drastycznego naruszenia Regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z placówki bez zwrotu kosztów.

  4. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/ nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

  5. Wyrażam* / nie wyrażam * zgody na samodzielny powrót dziecka do domu.

Dziecko będzie odbierane przez: ( imię i nazwisko oraz seria i nr dowodu osobistego) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
6. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w półkoloniach i zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy domem a miejscem półkolonii.

7. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich wycieczkach i wyjściach organizowanych w ramach półkolonii.

8. Po zakończeniu zajęć, biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko.

9. Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć półkolonii oraz wykorzystanie tego

wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły oraz tablicach ściennych w celu informacji i promocji szkoły.

Podstawa prawna:



- Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: DzU 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.);

- Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: DzU 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).


......................................................... ..............................................................

(miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekun prawnego)

Ilość miejsc na półkolonię jest ograniczona. Pobranie karty nie gwarantuje udziału dziecka w półkolonii, decyduje kolejność zgłoszenia się z wypełnioną kartą kwalifikacyjną uczestnika wypoczynku oraz dokonanie wpłaty w wysokości 125 zł za turnus.

Karty kwalifikacyjne wraz z potwierdzeniem dokonanej wpłaty należy zwrócić p. Joannie Szymańskiej bądź też przekazać wychowy klasy w terminie do 03 stycznia 2018r. Wpłaty należy dokonać przelewem na konto 36 1320 1537 3322 4471 3000 0001. W nazwie odbiorcy przelewu proszę wpisać: Rada Rodziców SP 84, a w tytule przelewu: Półkolonia zimowa, imię i nazwisko uczestnika oraz klasę do której uczęszcza dziecko.



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna