Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacje dotyczące wypoczynku



Pobieranie 45,15 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar45,15 Kb.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku 1)

  • kolonia

  • zimowisko

  • obóz

  • biwak

  • półkolonia

  • inna forma wypoczynku ………………………………………

(proszę podać formę)
2. Termin wypoczynku 18-27.08.2018
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku

CENTRUM KONFERENCYJNO-WYPOCZYNKOWE „KORMORAN”


w MIERKACH, KOŁATEK 2, 11-015 OLSZTYNEK

Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą ……...................................................

…………………………….………………… ………….……………………………

(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko

……………………………………………………………………………………………..………..……….………………………………………………………………………………………………………………..


2. Imiona i nazwiska rodziców

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...……….…….……………………………..…………………………………………………………………………….
3. Rok urodzenia ………………………………………………………..……………………………………..………………….……….………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….……………………………….………..………………………………………………………………………………………………………………….
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)

………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….……..……………………………………………………………………………….


6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku ……………..………………………………………………………………….………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….

7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):


tężec ………………………………………………………………………………………………………..…………

błonica ………………………………………………………………………………………….………………………

dur …………………………………………………………………………………………….……………………

inne …………………………………………………………………..…………………………………………………………………..…………….……………………………………..………………………………………..


oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku



































Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).

........................................... ……….................................................



(data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się1:



  • zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek

  • odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................... ..............................................



(data) (podpis organizatora wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał …....................................................................................................................

(adres miejsca wypoczynku)

od dnia (dzień, miesiąc, rok) ........................................................................ do dnia (dzień, miesiąc, rok) …………............................................................

………..................................... …...............................................

(data) (podpis kierownika wypoczynku)


V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................. .........................................



(miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)

VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…….……................... …....................................

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)
–––––––––––––––

1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.

3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.



DODATKOWE INFORMACJE

  • Oświadczam, że dziecko: umie/ nie umie pływać i wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na korzystanie ze strzeżonego kąpieliska.

  • Stwierdzam, że podałam/łem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie, w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków.

....................................... …………………………………….



(data) (podpis rodzica lub opiekuna)

INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA


Wyrażam zgodę na udział w obozie tanecznym (imię i nazwisko uczestnika)………….............................................. w zajęciach wysiłkowych (zajęciach tanecznych) i oświadczam, że nie ma żadnych przeciwskazań zdrowotnych do uczestnika w intensywnych ćwiczeniach fizycznych.

……………………… ……………………………


(miejscowość, data) ( podpis rodzica lub opiekuna)

WENĘTRZNY REGULAMIN OBOZU
1. Obóz ten jest obozem o charakterze sportowym, nastawionym przede wszystkim na taniec.

2. W czasie obozu, ze względu na bezpieczeństwo, uczestnicy są zobowiązani ściśle stosować się do wewnętrznego regulaminu obozu, wewnętrznego regulaminu kąpieli, przeciwpożarowego, poruszania się na drogach, oraz do poleceń instruktorów, wychowawców i kierownika obozu.

3. Uczestnik obozu zobowiązany jest do:

• zabrania ze sobą dokumentu tożsamości (legitymacja szkolna, dowód osobisty).

• aktywnego udziału w zajęciach programowych.

• zapoznania się z zasadami bezpieczeństwa obowiązującymi na terenie ośrodka, podczas kąpieli w jeziorze i basenie, a także z zasadami bezpieczeństwa na drodze oraz bezwzględnie ich przestrzegać.

• informowania kadry o każdej chorobie lub złym samopoczuciu.

• poszanowania mienia obozowego, a także mienia ośrodka lub miejsca, w którym się

znajduje. Za każde zawinione uszkodzenie mienia odpowiadają finansowo rodzice lub

opiekunowie.

• przestrzegania porządku w swoim pokoju oraz w miejscu, w którym aktualnie przebywa.

• nie opuszczania budynku samowolnie bez wiedzy i zgody wychowawców.

4. W czasie trwania turnusu wszystkich obozowiczów obejmuje bezwzględny zakaz palenia papierosów, picia alkoholu i przyjmowania środków odurzających (a także ich posiadania) pod groźbą kary natychmiastowego wydalenia z obozu.

5. W celu zapewnienia spokojnego wypoczynku, na czas ciszy nocnej, telefony komórkowe zabierane będą przez opiekunów.

6. Zabrania się filmowania, nagrywania i fotografowania zajęć bez zgody Organizatorów.

7. Uczestników obowiązuje bezwzględne przestrzeganie ciszy nocnej.

8. Organizator nie odpowiada za zaginięcie lub zniszczenie bagażu uczestnika, przywiezionych na obóz telefonów komórkowych, a także za zaginięcie pieniędzy lub innych rzeczy wartościowych pozostawionych w pokoju lub w innym miejscu, a nie oddanych do depozytu wychowawcom.

9. Wobec uczestników, którzy nie przestrzegają regulaminu obozu lub swą postawą stwarzają kłopoty wychowawcze, będą stosowane kary: upomnienie, wyłączenie z zajęć, wydalenie z obozu na koszt własny lub rodziców/opiekunów. W takim wypadku osoba odpowiedzialna za uczestnika powinna odebrać dziecko w ciągu 48 godzin.

10. Wszystkie odstępstwa od powyższych obowiązków wymagają akceptacji i zgody kierownika obozu.
Akceptuję powyższy regulamin obozu i zobowiązuję się go przestrzegać

……………………………………………… ………..…………………………………



(podpis rodzica/ opiekuna) (podpis uczestnika)



©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna