Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku



Pobieranie 44,8 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar44,8 Kb.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

  1. Forma wypoczynku: Zimowisko w Akademii Supraskiej 2019, Adres wypoczynku: Akademia Supraska, ul. Klasztorna 1, 16-030 Supraśl

  2. Adres organizatora: Fundacja OIKONOMOS, ul. Św. Mikołaja 5, 15-420 Białystok

  3. Czas trwania od 27.01.2019 do 02.02.2019


Białystok, dn. …........… ................................................

(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)




  1. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU




  1. Imię i nazwisko dziecka: ….....................................................................

.......................................................................................................................

  1. Data urodzenia: …....................................................................................

  2. Pesel dziecka:…………………………………………................................................

  3. Adres zamieszkania: …….......................................................................... ........................................................................................................................

  4. Nazwa i adres szkoły: …..........................................................................

........................................................................... klasa: ..................................

  1. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:

.......................................................................................................................

telefony: .......................................................................................................

email rodzica/-ów: ….....................................................................................


  1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: 550,00 zł (słownie: pięćset pięćdziesiąt złotych)

............................................... .....................................................

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

  1. III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA


1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): odra ....................., ospa ............., różyczka................., świnka................., szkarlatyna.................., żółtaczka zakaźna ......................, choroby reumatyczne.................., choroby nerek ......................., astma ..........................., padaczka ........................., inne

........................................................................................................................

2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły

kaszel, katar, anginy i inne): ...........................................................................

........................................................................................................................

3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu): .......................................................................................................

........................................................................................................................

4. Jak znosi jazdę samochodem? ..................................................................

5. Czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach*?

..................................................................................................................................................................................................................................................



*Jeśli przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ten lek, a sposób dawkowania prosimy przekazać pisemnie wychowawcy na zbiórce.

6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary? ...............................................

7. Informacja o szczepieniach

Zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień

Niezgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień – prosimy o przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem / odmową szczepień.

8. Inne informacje o zdrowiu uczestnika: ........................................................

........................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE.

................................................ .............................................

(miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)


IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)

Szczególne zdolności, zainteresowania, cechy charakteru, osobowość itp.:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

Inne informacje, które pozwolą na stworzenie dziecku odpowiednich warunków pobytu dziecka na warsztatach: …………………………………....................................................……………………………… ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………..............…. …………....................….……...……………….

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy lub rodzica, opiekuna)


V. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZAWARTYCH W CZĘŚCI II i III KARTY KWALIFIKACYJNEJ W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ZDROWIA DZIECKA.

........................................... ……….................................................... (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)



  1. VI. ZGODA NA WYJŚCIA I WYJAZDY


Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w planowanych wyjściach i wycieczkach w ramach wypoczynku poza placówkę podczas zimowiska organizowanego przez Fundację “OIKONOMOS” w Akademii Supraskiej w terminie 27.01-02.02.2019 r.

........................................... ….......................................................... (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)



VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:



  1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.

  2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu ………………………………………...................................................................................................................................................................................................

………………………....... ……………….......................……………

(data) (podpis organizatora lub kierownika wypoczynku)

VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na Zimowisku w Akademii Supraskiej w dniach od 27.01 do 02.02.2019r.


……………….......………. ………………....................………….……… (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)
IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniach itp.)

…………………………………………………………………......................................……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................……………………

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.


…………..............………… ………………...................………….

(miejscowość, data) (podpis organizatora)


X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………….. ………………………………….

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna