Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu



Pobieranie 108,21 Kb.
Data09.11.2017
Rozmiar108,21 Kb.




KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
Oryginał wypełnionej karty prosimy odesłać do biura, kopię prosimy przekazać kierownikowi w dniu rozpoczęcia turnusu.

I. Informacje organizatora

Rodzaj imprezy:

Miejsce:

Turnus:


Kierownik obozu:

II. Wniosek rodziców o skierowanie dziecka na placówkę wypoczynku

Imię i nazwisko:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres:


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PESEL:


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon:


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Email:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………......III. Dane rodziców (opiekunów) uczestnika imprezy

Imię i nazwisko matki (opiekunki): ............................................................................................................

Nazwa zakładu pracy i telefon: ............................................................................................................

Imię i nazwisko ojca (opiekuna): ............................................................................................................

Nazwa zakładu pracy i telefon: .............................................................................................................

IV. Informacje rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka

1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, urazy kończyn, inne (wymienić jakie)

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

2. Przebyte operacje (proszę wymienić jakie i podać rok)

.....................................................................................................................................................................................................

3. Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (proszę podać nazwę leku, pokarmu itp.)

.....................................................................................................................................................................................................

4. Dziecko stale przyjmuje leki (proszę podać nazwę leku i dawkę)

.....................................................................................................................................................................................................

5. Jak dziecko znosi jazdę autokarem........................., pociągiem ....................., czy dziecko nosi okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, inne:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

6. Inne informacje od rodziców związane z pobytem dziecka na obozie:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................

7. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.

8. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.

.........................................................................................

Data i podpis opiekunów

V. Informacja pielęgniarki o szczepieniach lub książeczki szczepień

Szczepienia ochronne (podać rok): tężec………………………..,błonica…………………….dur,

………………………………….inne……………………………………………………………………………………………………………

……...…………….

............................................................................... .........................................................................................

Miejscowość i data podpis i pielęgniarki



VI. Informacje wychowawcy klasy o dziecku

(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................

Data i podpis wychowawcy

VII. Informacje dla opiekunów:

1. Czy dziecko wyjeżdża po raz pierwszy samodzielnie na obóz? Jeśli tak, to czy może mieć kłopoty z aklimatyzacją?

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Zawsze możecie się Państwo z nimi skontaktować, zapytać o samopoczucie swojej pociechy, zwrócić uwagę na ewentualne kłopoty z odnalezieniem się dziecka w grupie rówieśniczej, czy też prosić o interwencję w jakiejkolwiek innej sprawie związanej z pobytem dziecka na obozie.

Chcielibyśmy prosić Państwa o przeprowadzenie z dzieckiem rozmowy, w której poinformujecie je Państwo o konieczności zgłaszania wszystkich kłopotów. Czy to ze zdrowiem, czy z zakwaterowaniem czy też z kolegami lub koleżankami. Pozwoli nam to reagować w każdej sytuacji, która tego wymaga, bez względu na stopień śmiałości i otwartości dziecka.


VIII. Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku

(dane o zachorowaniu, leczeniu, urazach itp.)

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................



IX. Uwagi wychowawcy - instruktora o dziecku w czasie pobytu w placówce wypoczynku
.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Podpis wychowawcy – instruktora

X. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.

Potwierdzenie pobytu dziecka na obozie od dnia ……………………..do dnia………………….

.......................................................................................................

.........................................................................................



Data i podpis kierownika obozu



©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna