Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu



Pobieranie 17,62 Kb.
Data19.04.2018
Rozmiar17,62 Kb.


ZGŁOSZENIE UMOWA - KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU LOSSM Lublin
UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom dziecka na obozie. Termin przesłania kart w formie elektronicznej minimum 7 dni przed wyjazdem.
I. INFORMACJA O RODZAJU WYPOCZYNKU

1. Obóz miejsce:..................................................... .................Turnus: ...................................

2. Termin:...................................................................................................................................

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ

1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................

2. Data urodzenia..................................................PESEL:...........................................................

3 Numer paszportu ( przy wyjeździe zagranicznym).................................................................

4. Adres zamieszkania ..................................................................................................................

5. Telefon kontaktowy..................................................................................................................

6.Nazwa i adres szkoły...................................................................klasa......................................

7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie:..........................................

.......................................................................................................................................................

8. Miejsce pracy rodziców.............................................................................................................

9. E-mail........................................................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis rodzica lub opiekuna)

III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU


(niepotrzebne skreślić)
1) Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra.................................ospa.............................różyczka.....................................świnka.........................żółtaczka zakaźna......................................padaczka...........................astma.............................................

choroby nerek (jakie)...................................choroby reumatyczne............................................................

inne choroby.............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2) U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, omdlenia, utraty, przytomności, zaburzenia równowagi, częste bóle głowy, bóle brzucha , trudności w zasypianiu tiki, moczenia nocne, lęki nocne, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, anginy, bóle stawów, duszności, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne.............................................

...................................................................................................................................................................

3) Dziecko jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, jest nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka..................................................................................... ...................................................................................................................................................................
4) Dziecko jest /nie jest uczulone na – podać............................................................................................. :..................................................................................................................................................................

5) Dziecko nosi: okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty........................................................................................................................................................

6) Jazdę samochodem dziecko znosi dobrze/źle

7) Dziecko nie ma przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach sportowych

(jeżeli są, to jakie)...........................................................................................................................................

7) Inne uwagi o zdrowiu dziecka...............................................................................................................

....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie.

W razie potrzeby zgadzam się na przewóz dziecka prywatnym samochodem.

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez B.U.T.R z siedzibą w Chorzowie ul. Wrocławska 18/10 w celach marketingowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. 02. 101. 926).

Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie przez B.U.T.R z siedzibą w Chorzowie ul. Wrocławska 18/10 wizerunku uczestnika imprezy, wyłącznie w celach reklamowych w katalogach, na stronach internetowych w/w lub w innych materiałach promocyjnych firmy.


(podpis rodzica lub opiekuna)

IV. INFORMACJA RODZICA OPIEKUNA O SZCZEPIENIACH

Szczepienia ochronne : tężec............. błonica.....................dur.....................inne.......................

Stan skóry..........................................................................stan włosów.......................................

Inne uwagi.....................................................................................................................................



Dziecko może/nie może być uczestnikiem obozu (niepotrzebne skreślić)

(data) (podpis rodzica opiekuna)


podpis uczestnika

podpis rodzica opiekuna







©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna